深度解析重大医疗事故背后的真凶究竟是

近日,某医院技术人员违规操作导致重大医疗事故的新闻震惊全国。一位技术人员在某次技术操作中重复使用器械,造成多人感染艾滋病。

传染源为一名治疗者在治疗过医院外感染艾滋病病毒,医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者也感染上艾滋病病毒,目前已确诊5人因此感染。

对于这起医疗事故的具体细节,不再描述。在这场悲剧面前,除了要吸取经验教训,更要在心底敲响警钟。否则一旦发生不良事件,后果是严重的,后悔是没用的!

理论上侵入人体的任何医疗操作都必须使用灭菌后的器械,而且术前或操作前都会检测梅毒、艾滋、乙肝、丙肝等常见传染病。而一些十分重要的操作规程,却易被护理人员所忽视。

易被忽视的操作规程

1查对规程

“三查七对”,这四个字应该说是护理人员%知晓的一句“口号”,然而,在临床实际工作中,护理类不良事件发生率居高不下的“给药差错”,究其根因,基本上全部源于“违反查对规程”。一些低年资的护士,未养成遵守查对规程的习惯,也未意识到查对的重要性,这与入职培训不到位有关。而一些高年资护士,过于自信,凭感觉操作,错误地选择相信自己的判断而忽略规程,是导致错误发生的原因。

2手卫生

“六步洗手法”,是医务人员另一个最为熟悉的操作。然而,在为两名患者进行操作的间隙,很多医护人员不能严格遵守手卫生操作规程。有的是因为科室内没有提供方便使用的快速手消毒设备,有的是嫌麻烦,有的怕反复消毒伤手。可是,要知道,全世界每天都有几千人,因为接受医疗服务而获得感染死亡!这不是危言耸听,这是年世界卫生组织在其报告中发布的真实数据。特别是在重症患者和传染病患者多的科室,如ICU和传染科等,医护人员一定要重视手卫生操作规程,及时对双手进行有效的清洁和消毒。

3患者交接

患者交接,包括同病房患者的护理交接班以及不同科室之间患者的转运交接。同病房患者交接班时,最容易忽略的是夜班护士对患者皮肤状况、管路状况的交接。晨交班时,往往有护士长在场,对整个病区的重点病人进行全面交接,出问题的概率较低,但晚夜班时,两班护士因彼此之间较为熟悉,关系较好,往往口头交接一下就算完成交班,而忽略了床头交接的交班规程。很多不良事件,都是在交接班不严的情况下发生的!晚夜班护士严格遵守交接班规程,是保障患者安全的一个重要举措!

不遵守操作规程而导致的护理不良事件,例子实在是举不胜举。其他包括:药敏试验相关事件(如未按时做、未及时看试验结果、未注明试验结果);导管相关事件(如引流管未按规程核查、未按要求标注信息等);标本采集相关事件(如未按时采集、未及时送验等);手术相关事件(如术前未交待禁食而延误手术时间、未按手术清单核查等);以及消毒隔离未按操作规程,不到位或未进行等等等等。所有这些,都提示我们医护人员:千万不可“懒怠”“大意”,因为我们手上握着的,是一条条鲜活的生命!患者的安全,承载着一个甚至数个家庭的幸福!

放眼国外,又有哪些医疗管理制度是值得我们学习和借鉴的呢?

医院:卫生法制健全

日本是一个卫生法制健全的国家,仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种,主要有《医疗法》、《医师法》、《护士法》等,医院的各种制度和规范都是非常健全的。

在医疗质量的基础质量、环节质量、终末质量管理诸环节中,涉及到基础医疗质量管理,各医院均有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求;在环节质量中有规范的各项工作制度来贯穿;众多的医疗行为法律法规和各项制度都成为绝大多数医务卫生工作者行为准则,非常自觉地、严格地履行职责。

医院管理部门来说,他们







































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