年5月11日，笔者收到林某夫妻诉福州精医院的一审判决书，医院对林某儿子小林的死亡，共同承担60的责任，合计赔偿近50万元，这场医疗官司，暂告一段落，医院都会提起上诉。
1、小林因患精神病到福州精神病院住院治疗，治疗两个月之后，突发肠梗阻，经福州精神病院抢救无效，家属医院继续抢救；
2、小医院，经抢救无效死亡，医院出具《死亡证明书》，认为小林的死亡原因为肠梗阻。
3、医院告知小林家属对死亡原因是否有异议，家属表示没有异议并签字拒绝尸检。
4、之后家属认为福州精医院在对小林的治疗和抢救中存在过错，向法院提起诉讼，医院赔偿。
5、患者家属通过朋友找到我，希望我代理他们的官司，看过病历之后，我认为这个案件诉讼难度很高（一个家属是医生，也认为案件胜诉难度很大），因未进行尸检，如果福州精神病院对死亡原因提出异议，因死因不明，将导致司法鉴定机构无法进行医疗鉴定。
6、患者家属表示打官司的目的不是为了索赔，而是想知道“一个人身体好好的（精神病），为什么会突然走掉”？
7、在反复和家属确定诉讼难度和对诉讼结果的预期，以及研究了病历之后，我告诉他们如果无法鉴定无法开展，可以考虑这条路径：从尸检告知缺陷、病历书写不规范的角度入手去打，这样这个案件或许有一线生机。
8、起诉之后，经法院委托司法部鉴定中心等三家权威鉴定机构之后，三家鉴定机构均表示没有进行尸检无法进行鉴定。
9、法官一开始认为患者拒绝尸检，导致死亡原因无法查明，进而影响鉴定开展，应当承担不利后果。
10、在向法官提供了20几页的法律意见书以及和法官多次沟通之后，法官最终采信了笔者的观点：医院尸检告知不充分，是导致死亡原因无法查明的原因；福州精神病院病历书写不规范而且没有及时转诊，也是导致患者的死亡原因。
11、需要指出，虽然笔者认为福州精神病院在治疗过程中存在比较明显的问题，但因为法官无法对医疗行为进行评价，所以，在说理上尽可能向法官提供“法律理由”，即病历的书写和告知等，在确定有过错的情况下，再通过“医疗行为”的论述，来影响法官自由裁量权的行使。
12、最终，这个案件在患者拒绝尸检、鉴定机构不接受鉴定的情况下，一审法院彩信了笔者的观点，医院承担60%的责任比例。
13、感谢主审法官的认真、尽责，让这个案件取得重要的阶段性胜利。
附：《关于医院的法律意见摘要》
一、案情概要
两原告之子在福州精神病院治疗期间，因长期大量使用氯氮平等精神类药物（主要副作用是肠梗阻），引发肠梗阻，后在福州精神病院治疗无效病危，在医院抢救，后因抢救无效死亡。
原告认为福医院在对患者的治疗、抢救过程中存在过错，起诉到贵院。诉讼过程中，福医院病历真实性及患者的真实死亡原因提出异议，认为：患者系因突发心脏疾病导致死亡，而非死于肠梗阻，医院故意隐匿患者真实死亡原因。
之后，贵院要求将案件移送进行医疗鉴定，经法院摇号选取的三家鉴定机构均以未进行尸检为由，拒绝接受委托。
因此，关于医院是否具有过错的争议焦点在于：1、医院提供的病历是否存在不真实的情况？2、未进行尸检导致无法进行医疗鉴定，进而无法查明案件事实的责任，医院是否应当承担？
二、关于病历真实性问题
《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
本案中，医院病历书写“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，且不排除病历被其伪造、篡改，应推定存在过错。
1、《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第六条规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”
“真实”、“规范”是病历书写的基本原则，《病历书写基本规范》第七条的规定就是病历书写“规范性”和“真实性”的保障之一。如果因不规范的涂改掩盖或者去除原来的字迹，这就相当于病历的真实性被破坏了。
本案中，医院在病历书写过程中，存在多处违规涂改的现象，致使原来的字迹无法辨别。具体摘要如下：
《门诊病历》P1“入院时间”、“体格检查”；P2“第九行”、“第十二行”、“第十六行”；P3“第十八行”、“第十九行”；P6“第七行”、第“十七行”。这些病历的违规书写、修改直接涉及抢救时间是否及时、治疗措施是否及时、妥当。
2、医院原先未提供患者血常规、生化检查等病历资料，庭审中，经福州精神病院申请，医院才补充提供了相关的资料，但相关检验报告上的诊断名称为“腹腔感染”、打印时间为年7月28日，因此，该病历真实性存疑。患者的诊断为肠梗阻，治疗时间为年4月2日至3日。故无法排除该病历系医院是否伪造。
综上，协和病历书写违反《病历书写基本规范》、《侵权责任法》等相关规定，故应推定具有过错。
三、关于尸检问题
本案之所以无法进行鉴定，最重要的原因是福州精神病院对患者的死亡原因提出异议。因未进行尸检，造成死因不明，导致不能医院在诊疗过程中是否存在过错，以及其与损害后果之间的因果关系，并判定各方的责任。因此，本案的焦点在于，未进行尸检的责任应由谁承担。
（一）医患双方在尸检问题上的权利与义务
关于尸检的权利义务，目前仅见于《医疗事故处理条例》（下称《条例》）第十八条之规定，即：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”
（二）尸检告知主体：医疗机构有书面告知义务
年7月1日生效的《侵权责任法》未规定哪一方当事人应当就患者的死亡原因承担举证责任。《侵权责任法》第五十五条也未规定医疗机构负有尸检告知义务。《侵权责任法》施行之后，医疗纠纷案件的举证原则已由“举证责任倒置”向“过错责任原则”转变，患者一般情况下，需要对医疗损害侵权要件承担举证责任。但死因事实不属于侵权要件事实，而且“法不强人所难”，对于涉及专业医学知识的尸检问题，由患方承担举证责任，难免有失公平。
因此，在审判实务中，关于患者死亡原因的举证责任，基本上已经形成这样的裁判规则：医方不能确定死亡原因或者患方对死亡原因有异议的，则医疗机构负有书面告知患者近亲属进行尸检的义务；而患者近亲属有配合进行尸检的义务。这是基于医疗机构所掌握的专业医学知识明显优于患者近亲属，以及死者近亲属有尸检决定权等多重考量下所作出的相对合理的安排。
本案中，医院在门诊病历中主动告知患者是否进行尸检，故关于告知主体的问题，案涉双方并无争议。
附：部分省市审理医疗纠纷有关“尸检”的指导意见
《深圳市中级人民法院关于医疗损害赔偿纠纷案件的裁判指引》第十三条患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患方协助进行尸检，但因患方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患方应承担相应不利的法律后果。
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第十六条患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。
（三）尸检告知内容
医疗机构告知或者提出、提示尸检的目的在于让患者家属理解尸检的程序和法律意义。完整的尸检告知书至少应当包括如下几点内容：
第一，尸检的原因。无法确定死亡原因或者对死亡原因有异议。
第二，尸检的目：明确患者死亡原因，避免日后因患者死亡原因不明而影响案件事实认定。
第三，尸检的时限：患者死后48小时内进行，有条件的可以延长至7天。
第四，尸检单位：卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。
第五，尸检费用承担。一般是由申请费垫付尸检费用。
第六，拒绝或者不配合尸检的法律后果。因不配合尸检导致死亡原因无法查明，进而影响案件事实判断的，需要承担由此导致的不利后果。
实务中，如果医疗机构仅就是否尸检征询患方的意见，而未将拒绝尸检的原因、目的、后果、风险进行详细、全面的告知，则仍然需要承担告知不充分的法律责任，这主要是基于医疗机构在医学知识与信息方面与患方存在严重不对称的缘故所作出的理性安排。
参见：
本案中，医院仅在病历中书写了“患者拒绝尸体解剖”让患者胞妹林某签字。而未告知其他其他事项，未尽充分告知义务。
另需指出，患者家属并非在任何情况下都拒绝进行尸检，其只是因为对“医院给出的肠梗阻死亡原因”没有异议，所以拒绝进行尸检。
（四）医院的尸检告知属于无效告知，依法应承担相当于未进行尸检告知的法律责任
1、尸检前提：“不能确定死亡原因”或者“对死亡原因有异议”
根据《条例》第十八条的规定，有两种情况需要进行尸检，一种是“不能确定死亡原因”；一种是“对死亡原因有异议”。从文义上理解，“不能确定死亡原因”，是指医疗机构认为患者的死亡原因无法给出明确的诊断；“对死亡原因有异议”，是指患者对医疗机构出具的死亡诊断原因有异议。这里的处理逻辑分为两种情形：
第一，“不能确定死亡原因”——医方负有告知患方并提出需要进行尸检查明死亡原因的义务——患方有配合进行尸检的义务，医方未告知并提出尸检请求，或者患方不配合尸检，导致死亡原因无法查明，由此产生的不利后果应由未履行义务一方承担。
第二，“对死亡原因有异议”——医方负有告知死亡诊断原因的义务，患方有异议，则需要提出尸检请求，医方未告知或者患方未提出尸检请求，导致死亡原因无法查明，由此产生的不利后果应由未履行义务一方承担。
本案中，死者家属对医院告知的肠梗阻死亡原因没有异议。问题在于福州精神病院提出了异议，认为患者真实的死亡原因系心脏类疾病，而非肠梗阻。这种情况下，因未进行尸检导致无法查明案件事实的责任如何分配？
2、在临床中，发生患者死亡的，法定的处置程序是怎样的？
《病历书写基本规范》第二十二条……
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等
亦即，医疗机构在患者死亡24小时内，必须书写《死亡记录》，《死亡记录》的内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
本案中，医院并未书写《死亡记录》，而仅仅是在门诊病历中记载死亡原因为“肠梗阻”，在《死亡证明书》中亦记载死亡诊断为“肠梗阻”。而且，医院提供的病历中未见《死亡病例讨论记录》。
也就是说，从始至终，医院给出的死亡原因都是肠梗阻（但还有腹腔感染等诊断），而患者对肠梗阻的死亡诊断没有异议，患者是因肠梗阻转到医院进行抢救的，因此，作为没有医学知识的患者，医院的医院、精神病院给出的肠梗阻诊断是一致的，其根本没有能力来质疑肠梗阻的死亡诊断，而且其对医院给出的肠梗阻死亡原因也没有异议。所以，不能仅仅因为同案被告福医院出具的肠梗阻死因有异议，就直接认定为需要由患方承担不利后果。
3、同案被告对死亡原因有异议的处理？
本案中，对医院出具的死亡原因提出异议的是同案被告福州精神病院，其认为患者真实的死亡原因是突发的心脏疾病而非肠梗阻。那么，对于福州精神病院提出异议以及其异议的理由应如何处理？
第一，福医院的死亡诊断提出异议，理由是患者的心电图报告、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查异常，而且医院病历中记载“请心内科会诊”（实际上未进行）……故从病历上看，患者心脏指征有异常医院是明知的。
第二，医院对患者心脏指征异常问题是如何看待的？因医院未提供《死亡记录》、《死亡病例讨论记录》，所以无法知悉医院对此问题是如何考虑的。
第三，如果医院也认为患者心脏方面的问题可能影响到患者病情的变化，甚至可能是死亡的原因之一，那么，这种情况就属于“不能确定死亡原因”的情形，医院应当告知患者该情形，并主动要求进行尸检予以明确死因。
本案中，因医院未提供《死亡记录》、《死亡病例讨论记录》，导致是否属于“不能确定死亡原因”的事实无法查明，因此，责任应归于医院。主要理由是前述两份病历是法定的，必须书写的，而医院未提供，视为未书写，由此导致案件事实无法查明的，其应承担不利后果。
综上所述，医院虽告知患者家属对肠梗阻的死亡原因有异议可以进行尸检，但其并未具体告知除了肠梗阻之外，是否可能存在其他死亡原因，而作为患者家属，其因为没有专业知识，医院都诊断为肠梗阻，其对肠梗阻的诊断没有异议，而根据病历资料，如果确实可能存在肠梗阻之外的死亡原因，那么，应属于“不能确定死亡原因”的情形，而因医院未告知该事项，并主动提出尸检请求予以查明，故其仅就肠梗阻进行告知，应构成无效告知。
医院肠梗阻的死亡诊断，患者家属没有异议。有异议的是同案被告精神病院，其理由是从医院提供的病历上看，不排除患者系死于心脏类疾病。而因医院未提供《死亡记录》、《死亡病例讨论记录》，导致无法确定其实际上是如何评价患者心脏指征异常与死亡之间是否存在关系以及存在何种关系。也就是说，无法确定医院主观上是否明知患者可能死于肠梗阻之外的其他疾病。
鉴于利害关系人精神病院提出异议，并且指出了医院提供的病历中确实可以看出患者心脏指征存在异常，故医院应当提供《死亡记录》、《死亡病例讨论记录》，以证明其已经对关联问题进行过讨论并排除了其他疾病致死的可能；或者医院应对精神病院提出的异议进行有效的回应。而因医院未提供《死亡记录》、《死亡病例讨论记录》，同时未对精神病院的异议进行回应，因此，无法确定其主观上是否明知（已经知道或者应该知道而未发现）患者可能存在肠梗阻之外的死亡原因，故仅就当前证据，无法排除医院故意隐藏患者真实死亡原因或者未发现患者可能死亡肠梗阻之外的疾病，故其关于患者死于肠梗阻的告知属于无效告知，依法应当承担相当于未履行尸检告知义务的法律责任。
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