侵权责任法学·侵权责任归责原则·过错责任原则·过错推定(r)
民事 医疗损害责任 患者 医疗机构 死亡 医疗纠纷 举证责任倒置 过错 因果关系 病历资料 保管义务 鉴定 证据 医疗事故
侵权责任法学
过错推定因果关系举证责任倒置
明确过错推定原则的概念，掌握过错推定原则的适用范围。
广东省广州市海珠区人民法院
民事一审
★☆☆☆☆被《广东省广州市海珠区人民法院网-典型案例》收录
医疗损害责任纠纷
()海民一初字第号
张白玉蔡东鸿蔡玲玲蔡婷婷
广医院
在患者能够证明其在医疗机构接受治疗的情况下，医疗机构无法证明患者死亡与其医疗行为无关时，能否推定医疗机构存在过错。
一审法院判决：医院赔偿原告张白玉、蔡东鸿、蔡玲玲、蔡婷婷各项损失共计人民币元。
宣判后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已发生法律效力。
1.患者因病就诊于医疗机构，但在治疗期间因病情加重死亡，患者家属遂因此与医疗机构发生纠纷。对于该纠纷，应当适用举证责任倒置原则。当患者家属已经证明其确实在医疗机构接受诊疗，而医疗机构无法提供病历资料证明其诊疗行为不具有过错或与患者的死亡后果之间不存在因果关系。此时，应推定医疗机构存在过错。
2.患者在接受治疗期间死亡，而医疗机构对其病历资料保管不善致使病历档案丢失。因病历资料系鉴定患者死亡后果是否构成医疗事故的主要证据，而医疗机构举证不能，无法启动鉴定程序，具有过错。在此情况下，应推定医疗机构的诊疗行为构成医疗事故。
1.所谓举证责任倒置，是指在法律特别规定的情况下，提出诉讼主张的一方当事人不再就其主张承担举证责任，而由对方当事人就特定事实存在与否承担举证责任，当其无法举证时推定一方主张的事实成立的举证责任分配制度。依据我国相关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。此规定明确了医疗侵权纠纷中举证责任倒置的问题。此外，医方承担举证责任的前提是患方已初步证明患者与医疗机构存在事实的医疗关系。案件如果属于因医疗纠纷引起的侵权诉讼，在患方完成了初步的证明之后，医方应出具相应的证据材料以证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及其在诊疗过程中不存在医疗过错。
患者因病就诊于医疗机构，医疗机构对采取治疗措施后，患者病重死亡，此后双方发生损害赔偿纠纷。此时，应当适用举证责任倒置原则。在患方已经初步承担了关于医疗机构对患者的诊断、采取的治疗措施，以及患者因医疗机构的治疗行为而受到的损害这一系列的举证责任后，医疗机构却无法提供患者的病历记载资料，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。据此，可以推定医疗机构的医疗行为存在过错，应对患者的死亡后果承担赔偿责任。
2.病历资料是病人在医疗机构接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转化等全过程系统的原始记录，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。国务院《医疗事故处理条例》明确要求医疗机构建立完善的病历管理制度，保证病历质量并对其妥善保管。在医疗侵权诉讼中，病历资料系鉴定机构认定医疗行为是否构成医疗事故的重要证据。依据我国相关法律规定，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果，因此若医疗机构不能提供病历资料来证明其诊疗行为是否构成医疗事故，则应推定其诊疗行为构成医疗事故，应对患者承担赔偿责任。
患者因病在医疗机构就诊期间死亡，而医疗机构对患者的病历资料保管不当，致使其病历档案失踪。由于病历资料系鉴定患者死亡是否构成医疗事故的主要证据，而医疗机构作为举证责任方，不能提供患者的病历资料，导致鉴定程序无法启动，过错在于医疗机构。据此，应推定医疗机构的诊疗行为构成医疗事故，其应向患者家属支付一定数额的经济赔偿。
国务院年《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。
第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第五十条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：
（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付；
（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算；
（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算；
（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算；
（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年；
（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算；
（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算；
（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年；
（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付；
（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付；
（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
民事起诉状民事答辩状律师代理意见书民事一审判决书
1.论述过错推定原则的概念及适用范围。
2.简述举证责任倒置原则的适用情形。
(如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
原告：张白玉。
原告：蔡东鸿，男，年12月26日出生，汉族，住所地广州市天河区天河北路号房。
原告：蔡玲玲，女，年1月29日出生，汉族，住所地广州市环市东路号大院3号一楼。
原告：蔡婷婷，女，年1月14日出生，汉族，住所地广州市南华西路47号2栋6楼房。
上述四原告的共同委托代理人黄秋练、王美贞，均为广东法则明律师事务所律师。
被告：广医院，住所地广州市昌岗东路号。
法定代表人：陈晓辉，职务院长。
委托代理人：陈飞鹏，被告广医院医师。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
原告张白玉、蔡东鸿、蔡玲玲、蔡婷婷诉称：年1月14日至17日，患者因双侧医院。患者当时的病情十分危急，但是被告将患者安排在干部病房，而不是将患者收入专科病房，也未安排专门的医生对患者进行诊断。当晚20点45分，患者病情突发，出现一系列生命危急的症状，但被告并未及时采取积极有效的抢救措施，并且，被告对患者的抢救方法不当，最终患者于年1月17日晚21点38分左右抢救无效而死亡。患者当时已身患严重肺炎，且年纪较大，病危时，被告不仅没有及时采取相应的急救措施，反而延误时间对患者进行各种无谓的心功能等检查；且抢救设施陈旧落后不配套、完全不符合抢救要求即没有相应供氧、恢复心率心压的基本抢救设施，而是人工气囊通气、人工胸外心脏按压等；被告还严重违反医疗和用药规范，对一个双侧重症肺炎的患者蔡岱源于当晚21时25分左右快速静脉注射超大剂量的吗啡，致使患者蔡岱源于吗啡注射不到10分钟即呼吸停止，继而大约7分钟后心跳停止而死亡。被告在医疗过程中的重大过错，致使患者死亡，给我们带来沉重的伤害和蒙上不可抹掉的阴影。鉴于患者的医疗过程不能认定为医疗事故，故我们请求被告按医疗过错承担人身损害赔偿责任：1、赔偿我们丧葬费、死亡补偿费、受抚养人生活费、精神损害抚慰金分别为元、元、.5元、元，共计.5元；2、本案诉讼费及鉴定费用由被告负担。
被告广医院辩称：我院不同意原告的诉请。第一，本纠纷中医疗鉴定机构不能进行鉴定，原因在四原告。四原告持有病历原件，因参与抢救患者蔡岱源的凌浩平医生与四原告是亲戚关系，与患者有直接的利害关系，其在完成病历归档环节中，有职务上的便利条件将病历拿走。凌医生对患者医疗行为中出现修改医嘱存有异议。主管医生张弓把已完成的病历交付给凌医生签字归档，凌医生非常清楚地知道病历在桌面的事实，并且有护士在场。医院处理此医疗纠纷时，曾发生病历失踪的事，后医院，现病历再次失踪。对使用吗啡有争议的朱医生已承认修改医嘱，其他医生与本案无直接利害关系。其次，我院实行信息化管理，患者的医疗信息都有客观留存，故我院出具信息管理系统的档案进行医疗鉴定，但四原告却不予配合。第二，患者死亡原因。患者先后因多发性脑梗塞、高血压病（三级、极高危）、冠心病、老年性心瓣膜病、高脂血症、双肾囊肿等不同病情在我院住院5次，此次又因冠心病、心肌梗塞、并发性左心衰竭、双侧肺炎、高血压病（三级、极高危）由中山三院转院至，其病情已处于终末阶段。患者家属对医疗过程中使用吗啡等药物有异议，认为是使用吗啡过量导致患者死亡，但患者家属并没有要求进行尸体解剖，我院在没有患者家属签字的情况下，不能单方进行尸体解剖，影响了患者死因的鉴定。第三，我院是合法的医疗机构，老年病科设施齐全、抢救设备好，对患者的抢救规范、及时，四原告诉称的延误时间、抢救设备陈旧落后等没有事实依据。综上，我院对患者的诊疗过程中，不存在违规和过失，患者的死亡是因其病情危重、病变进展的结果。我院已履行举证义务，四原告妨碍举证，造成本纠纷过错难于认定，故我院请求法院驳回四原告的诉讼请求。
本院审理查明：患者蔡岱源（城镇居民、年3月30日出生、以下简称患者）与原告张白玉（广州远洋运输公司退休职工，每月有退休金收入）为夫妻关系，共生育子女3名，分别为原告蔡玲玲、蔡婷婷、蔡东鸿。患者曾分别因高血压病（三级、极高危）、冠心病、多发性脑梗塞、双肾囊肿等病于年3月、年11月、年8月、年12月、年2月先后5次在被告处住院治疗。年1月初，患者因双侧肺炎等病入住医院；年1月14日上午，转至被告处，被诊断为：双侧肺炎等，并被安排在被告的8号楼五楼病区住院治疗。年1月17日患者经抢救无效死亡，患者发生医疗费.2元。被告出具的《死亡医学证明书》记载：致死的主要疾病诊断（a）、直接导致死亡的疾病或情况：心力衰竭；（b）、引起（a）的疾病或情况：冠心病（心机梗塞）；（c）、引起（b）的疾病或情况：高血压病（3级、极高危）。原、被告未能商定一致意见委托有关机构对患者进行尸检。被告对患者医疗过程中，曾对《医嘱单》中年1月17日“吗啡”的用量（mg为单位），采用在原用量的笔迹上加深笔墨的形式进行直接修改，修改后的用量为5（mg为单位）。年4月27日，被告作出《关于我院病历失踪的报告》向广州市公安局海珠区分局昌岗街派出所报告：“年3月1日医务科调用8号楼病历时，发现患者蔡岱源病历失踪……2月23日主管医师张弓完成病历后，在病区（8号楼五楼）医生办公室将病历交其上级医师凌浩萍（平）。之后病历未到病案室归档，经多方查找，仍不见病历踪影……。”现警方正在协助调查，但至今仍没有病历的下落。另查，被告实行三级管理制，凌浩平医生（蔡玲玲丈夫的姐姐）为被告的执业医生，参与了患者的治疗和抢救，为二级医生。
诉讼期间，基于被告的申请，本院委托了广州市医学会对被告的医疗行为进行医疗事故技术鉴定。年3月12日，广州市医学会函复我院：虽经贵院质证，但患方不同意以医方的还原病历作为医疗事故技术鉴定的材料，贵院也无法确认医方还原病历内容的真实，按目前医患双方所提交的材料无法满足本医案的医疗事故技术鉴定的需要。
本院认为，患者因双侧肺炎等病转至被告处住院治疗，故患者与被告间的医患关系成立。由于病历资料是鉴定机构认定医疗行为是否构成医疗事故，以及判断医疗机构行为是否具有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的重要证据，故负有举证责任的被告应当提供病历资料。被告没有妥善保管患者本次住院的病历，导致病历资料失踪，被告虽在诉讼期间提供了还原病历，但书写病历强调时效性和真实性，四原告也不予确认，故本院无法确认被告还原病历的真实性，同时也导致医疗事故技术鉴定难以作出，最终被告无法证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。依据证据规则的规定，被告应承担举证不能的法律后果，因此，本院推定被告对患者的医疗行为构成一级医疗事故。当事人无权选择如何适用法律、适用何种赔偿标准。本院依据我国专门处理医疗事故的特殊行政法规《医疗事故处理条件》核定四原告主张的赔偿项目和赔偿金额。1、丧葬费按照本市规定的丧葬费补助标准计算，即每年元，计算半年，共计元。2、因没有死亡补偿费这一赔偿项目，故本院不支持四原告的该项主张。3、如果患者生前实际扶养且没有劳动能力的人，对其生活费的计算依据本市最低生活保障标准。鉴于原告张白玉有退休金收入，且其收入能满足其日常生活，并未达到本市规定的最低生活保障标准，故本院对四原告该主张不予支持。4、精神损害抚慰金，按照本市居民年平均生活费计算，每年元，计算6年，共计元。综上所述，依照《医疗事故处理条例》第二条、第四条、第八条、第九条、第五十条之规定，判决如下：
一、被告广医院在本判决生效之日起7日内赔偿丧葬费元、精神损害抚慰金元，共元给原告张白玉、蔡东鸿、蔡玲玲、蔡婷婷。
二、驳回原告张白玉、蔡东鸿、蔡玲玲、蔡婷婷其他的诉讼请求。
本案受理费元，由被告广医院负担。
一审宣判后，双方当事人均未上诉，并自动履行了该判决所确定的赔偿款项。
