导读

年1月5日11时08分，莆田市涵江区大洋乡可山村发生一起在建民房脚手架滑落坍塌的较大事故，事故共造成12人伤亡，其中：5人死亡、3人重伤。

事故发生后，市政府成立莆田市1·5在建民房事故调查组，由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房与城乡建设局、市自然资源局、市城市管理局等有关部门人员组成，并邀请市监察委派员参加。

对该起事故展开调查，认定该起事故是一起非生产经营性安全责任事故。

通过现场勘查、调查取证、检测检验、技术分析和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任；

对事故有关责任单位和14名责任人员进行责任认定并提出处理建议。现形成了事故调查报告，并将有关情况报告如下：

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基本情况

（一）事故房屋户主基本情况

发生事故房屋户主林元星，男，汉族，年3月27日出生，莆田市涵江区大洋乡可山村人，长期在外务工。

（二）事故房屋基本情况

1.事故房屋建设基本情况。发生事故房屋地处莆田市涵江区大洋乡可山村，占地面积平方米，系框架结构。事故发生时，正在进行房屋封顶浇灌作业。　

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2.事故房屋相关手续办理情况。林元星旧宅于年进行了土地测量，年列入涵江区大洋乡旧村复垦实施对象。年8月，受台风影响，因旧宅已不适宜居住，林元星向可山村村委会提交新建房屋申请。因其为旧村复垦实施对象，且属于一户一宅，可山村村委会研究同意并公示、乡国土所对拟新建房屋的选址进行勘察无异议后，上报至乡政府包片领导唐国飞（大洋乡宣传统战委员、副乡长、区政协委员），唐国飞表示项目还在设计阶段，最好待乡两委会过会后再施工。但因该项目涉及全乡18个村户，区财政困难，因此之后该批旧村复垦项目整体滞后，大洋乡一直未召开两委会研究，到事故发生时，林元星新建房屋申请仍未得到批复。

3.事故房屋建设施工情况。林元星在旧村复垦审批手续不齐全的情况下，于年9月份擅自开工建设。该房屋为农村自建房，未委托有资质的地质勘察单位进行工程地质勘察，也未委托有资质的设计单位和设计人员进行设计，由房屋户主林元星自行组织人员进行施工，无施工图纸。建设施工人员为户主林元星的亲戚、邻居，为邻里互助。

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事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

年1月5日上午11时08分，大洋乡可山村村民林元星在建房屋浇灌过程中发生脚手架滑落导致现场人员掉落。

事故发生后，现场人员立即拨打和，事故造成4人当场死亡，8名受伤人员送医救治，其中1人因抢救无效死亡。

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（二）事故应急救援情况

事故发生后，莆田市、涵江区两级党委政府领导第一时间赶到事故现场。涵江区立即启动事故应急救援预案，现场成立了以涵江区区委书记陈万东担任总指挥的救援指挥部。

指挥部下设现场工作、医疗救护、事故调查、舆情监控等四个工作组，由相关处级领导担任组长，职能部门担任副组长，全力救治伤员，做好伤员与死者家属的安抚工作。莆田市、涵江区党委政府坚持信息公开，正面应对舆情，及时发布事故救援进展情况，避免各类不实信息的传播。

截至当日12时13分，事故救援工作结束，其中4人当场死亡，8名受伤人员送医救治。（其中1人因抢救无效死亡）

（三）事故医疗救治等情况

年1月5日11时12分，医院梧塘卫生院急救站接到莆田市急救中心出诊调度指令后，立即组织医护人员出诊。

至1月5日12时13分事故救援工作结束，莆田市、涵江区共出动救护车8辆、医护人员22名，省卫计委率胸外科、颅脑外科和骨科等3名省级专医院进行会诊医治。

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除刘玉烟因抢救无效死亡外；蔡富鸾诊断为严重多发伤伴休克，肋骨骨折伴肺挫伤、血气胸、左股骨骨折；陈文和诊断为严重多发伤伴休克，肋骨骨折伴肺挫伤、脊髓震荡、柯春英诊断为肋骨骨折伴血气胸、肺挫裂伤，锁骨骨折；其余4人均有不同程度的出血、骨折、软组织挫伤。

1月23日，蔡富鸾、陈文和、柯春英等3名重伤人员由ICU转至普通病房，留院观察，4名轻伤人员陆续出院。目前，3名重伤人员已全部出院。

（四）事故善后抚恤等情况

涵江区政府成立善后处置工作小组，采取了“一家一组、一组一策”方式，对遇难者家属进行一对一安抚，全力做好伤者抢救、遇难者家属接待等工作，并协调医疗救助、善后抚恤等事宜。

截至目前为止，5名遇难者家属已全部签订赔偿协议及谅解书，遗体已全部火化，家属情绪平稳，当地社会安定稳定。

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事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

本起事故共造成死亡5人，重伤3人，轻伤4人。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，涵江区政府认定本次事故造成直接经济损失万元。

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事故原因和事故性质

（一）直接原因

根据事故调查和《涵江区大洋乡“1.5”民房模板坍塌较大事故技术调查报告》，认定此次事故的直接原因：

在建民房斜屋面部位支撑体系受力不均衡、传力不连续，未拉结形成整体受力，架体整体稳定性差，砼浇时未针对斜屋面特点，采取对称有效方式，导致模板局部失稳，造成模板支撑体系坍塌、倾覆滑落，引起外墙脚手架二次倒塌。

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（二）间接原因

1.现场施工管理混乱。水泥施工现场负责人陈文芳、林兆琼，模板施工现场负责人林明道均无作业专业技术知识，安全意识淡薄，现场只是凭经验安排工作进度，设备设施条件较为简易，安全防护措施不落实，外架未悬挂安全防护网，施工安全管理不到位。

2.建房审批手续不齐全擅自施工。户主林元星向涵江区大洋乡可山村提出建房申请后，在未取得大洋乡批复前，自行设计、自行施工，导致该建筑设计、建筑材料和建筑质量存在缺陷。在收到大洋乡国土所、村建站年1月3日核发的停建通知书后，仍指挥现场作业人员冒险作业。

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3.对农村自建房擅自施工巡查不到位。涵江区大洋乡可山村作为本村综合治理的第一责任人，该村党支部书记、村委会主任未认真组织本辖区巡查，日常巡查不到位,在发现本村村民在建房审批手续不齐全的情况下擅自施工后，未制止或上报包片领导、村建站、土地所及乡政府，未继续跟踪该村民新宅建筑施工情况。

涵江区大洋乡乡政府村建站、涵江区大洋乡国土所未全面履行治理属地责任，村建站对辖区内村建监管缺位，未对辖区范围内村民建房特别在安拆模板、搭拆脚手架等关键环节加强必要的技术指导。涵江区大洋乡包村干部未及早发现户主林元星在建房审批手续不齐全的情况下擅自施工，直至1月3日才发现。

在国土所、村建站各自立即下发了停建通知单后，大洋乡政府未组织相关力量采取有效措施及时制止其擅自施工，1月5日事故发生，大洋乡政府制止不力。

（三）事故性质

该事故房屋地处莆田市涵江区大洋乡可山村，为村民个人自建房，虽已纳入乡政府旧村复垦项目，但其是在手续未完善的情况下擅自施工，且建设施工人员为邻里互助。

经调查认定，涵江区大洋乡“1·5”在建民房事故是一起非生产经营性安全责任事故。

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事故责任认定和事故责任者处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律、法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和责任人员进行责任认定并提出处理建议：

（一）建议公安机关进一步审查的责任人员（4人）

1.林元星，男，建设项目所有人，建设私房过程中在审批手续不齐全的情况下擅自组织施工。施工期间缺乏对施工现场的有效安全管理，缺乏对施工质量的有效监督，对事故发生负有主要责任和直接责任。

2.陈文芳，男，泥工召集人，无建筑施工资质，未进行过建筑业务技能培训和安全培训，违法召集无建筑施工资质泥工建设项目，非法违规施工，造成严重后果，对事故的发生负主要责任和直接责任。

3.林明道，男，模板工，无建筑施工资质，未进行过建筑业务技能培训和安全培训，非法违规施工，造成严重后果，对事故的发生负主要责任和直接责任。

4.林兆琼，男，水泥工，无建筑施工资质，未进行过建筑业务技能培训和安全培训，非法违规施工，造成严重后果，对事故的发生负主要责任和直接责任。

（二）建议纪委监委予以处理的责任人员（9人）

1.林秀明,男，大洋乡可山村党支部书记、村民委员会主任及村土地协管员，是可山村内“两违”综合治理工作第一责任人，对“两违”情况排查、巡查职责履行不到位，甚至在明知林元星未获得用地、建房审批的情况仍同意其违建，且未将该情况上报大洋乡政府相关部门，对没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由涵江区纪委、监委给予林秀明开除党籍处分，督促大洋乡罢免或责令其辞去可山村村委会主任，并对其涵江区第九届人大代表资格按规定处理。

2.林亦明，男，大洋乡可山村工作队队员、包村干部，对可山村“两违”巡查职责履行不到位，没有按照规定实行日巡查零报告制度。在案发前2日得知林元星违建，没有按照规定到现场拍照取证，仅在乡政府办公室让林元星签收《限期整改通知书》，且《限期整改通知书》错误认定涉案违建民房，仅要求“拆除超过三层的建筑物”，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由涵江区监委给予林亦明降低岗位等级处分。

3.马熙渊，男，大洋乡政府村建站干部、大洋乡“两违”巡查队队员，未能认真履行大洋乡辖区内违法建设的巡查工作职责，未能及时发现涉案违建行为，使涉案违建行为长达3个多月。对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由涵江区监委给予马熙渊记过处分。

4.林清滨，男，大洋乡政府村建站干部（编制在大洋乡政府瑞云山森林管理处）、大洋乡“两违”巡查队队员，未能认真履行大洋乡“两违”巡查职责，未能及时发现涉案违建行为，使林元星户违建行为长达3个多月未被发现并制止，在案发前2日得知林元星违建，没有按照规定到现场拍照取证，仅在乡政府办公室让林元星签收《限期整改通知书》，且《限期整改通知书》错误认定涉案违建民房，仅要求“拆除超过三层的建筑物”，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由涵江区监委给予林清滨记过处分。

5.林嘉昇，男，大洋乡国土资源所负责人、大洋乡“两违”巡查队队员，未能认真履行大洋乡辖区内违法用地的巡查工作职责，未能及时发现涉案违建行为，使林元星户违建行为长达3个多月，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由市自然资源局对林嘉昇予以记过处分。

6.沈益韩，男，大洋乡村建站负责人，对村建站的全部工作承担领导责任，且沈益韩负责该乡每天发现的“两违”情况上报区“两违”办，但其在年1月3日当天即得知林元星户违建的情况下，没有按规定将该“两违”巡查情况上报区里，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有直接责任。建议由涵江区监委给予沈益韩警告处分。

7.唐国飞，男，大洋乡宣传统战委员兼任副乡长，是可山村的包片领导，履行职责不力，未及时发现林元星户违建行为；案发前2日发现违建行为后，没有采取有效的整治措施。对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有主要领导责任。建议由涵江区纪委、监委给予唐国飞党内严重警告、政务降级处分。

8.黄金聪，男，大洋乡人大主席兼乡“两违”整治督查考评领导小组副组长，分管土地、村建等工作，组织领导开展“两违”整治不力，其年分管负责的大洋乡“两违”巡查队违反两违“日巡查零报告制度”，一周仅巡查2天，未及时发现林元星户违建行为；案发前2日发现违建行为后，没有采取有效的整治措施，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有主要领导责任。建议由涵江区监委给予黄金聪记大过处分。

9.陈美娟，女，大洋乡乡长兼乡“两违”整治督查考评领导小组组长，是大洋乡“两违”综合治理的第一责任人，组织领导开展“两违”巡查、整治不力；案发前收到大洋乡国土所关于发现林元星户违建行为的报告时，没有采取有效的整治措施，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有主要领导责任。建议由涵江区纪委给予陈美娟党内警告处分。

（三）建议涵江区委予以处理的责任人员（1人）

1.钱庆灿，男，大洋乡党委书记，主持大洋乡全面工作，是大洋乡“两违”综合治理的第一责任人，组织领导开展“两违”巡查、整治不力；案发前收到大洋乡国土所关于发现林元星户违建行为的报告时，没有采取有效的整治措施，对大洋乡没有及时查处、整治林元星户“两违”行为导致事故发生负有主要领导责任。建议由涵江区委给予钱庆灿组织处理。

（四）对相关责任单位的处理建议

1.涵江区委、区政府“两违”综合治理工作履职不力，该辖区不到一年发生两起违章建设引发的较大事故。按照“党政同责、一岗双责”的要求，建议责成涵江区党委、政府向市委、市政府作出深刻检查，并由市政府对涵江区政府予以通报批评。

2.责成涵江区委区政府对大洋乡党委、政府予以通报批评。

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现场勘查和技术分析

以下内容为年1月23日时的事故现场勘查的具体情况描述，事故现场如下图所示：

建筑背立面跨斜屋面层部位模板失稳坍塌倾覆滑落，引起外墙竹脚手架二次倒塌。

因现场背立面跨斜屋面层部位全部模板坍塌，部分滑落外架至底层，无法准确确认当时模板的搭设情况，从当地村级管理人员了解到；

该模板搭设安装均为同一作业班，通过其它部位未坍塌的模板支撑情况，可以基本判断当时坍塌部位搭设情况。下面为其它部位模板搭设情况，如下图所示：

现场平屋面模板支撑采用门式钢管架为主

局部采用钢管单立杆，门架底无设置扫地杆

梁底模板支撑采用钢管单立杆无纵横水平杆拉结

现场斜屋面模板支撑竖向无通长连续，采用两步架，底部架采用门式钢管架，上部采用单根钢管及彬木支撑在门式钢管架楞木梁上，出现钢木混搭，且无纵横水平杆拉结。

门架钢管架可调底座调节螺杆伸出长度过长

可调托座调节螺杆悬臂长度过长

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技术分析

根据现场勘查的结果，结合现场了解，可以初步得出以下推论：

1、屋面板模板支撑体系采用门式钢管架，门式钢管架之间未进行有效拉结，未设置剪刀撑对架体进行加固。

2、可调底座调节螺杆伸出长度与可调托座调节螺杆悬臂长度过长。

3、现场斜屋面模板支撑竖向无通长连续，采用两步架，底部架采用门式钢管架，上部采用单根钢管及彬木支撑在门式钢管架楞木梁上，出现钢木混搭，且无纵横水平杆拉结。

4、浇灌砼时柱、梁、板同时浇筑，对于斜屋面部位的砼未采取对称浇筑，作业人员过分集中。

5、外脚手架采用毛竹架，与主体结构未进行有效拉结，且搭设高度不足，外架未悬挂安全防护网。

6、作业人员无操作作业专业技术知识，安全意识薄弱，凭以前作业经验盲目施工。

莆田市1·5在建民房事故调查组

年4月26日

这样的房屋倒塌是一种必然，

不倒塌才是偶然。

但是，

5个鲜活的生命，

就这样没了，实在令人惋惜。

真心希望大家引以为戒，

不要让这种违法项目、违法设计、

违法施工、违法操作再次出现。

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来源丨莆田市应急管理局、网络综合

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