日前，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革年下半年重点工作任务的通知》（以下正文均简称《通知》）。现在距年底仅有不到四个月的时间，相关部门能否按期完成国务院“布置的作业”？医药观察家报采访了和而咨询创始人刘纯一、青岛众智医药营销策划有限公司市场经理张明和北京恒通互联信息技术有限公司联合创始人COO关永涛三位行业专家。
国家医保局成“带头大哥”
医药观察家：从《通知》中可以看出，新成立的国家医保局在“三医联动”工作中可谓重任在肩。作为一个新成立的部门，应该从哪些方面实现重点有效的突破？
刘纯一：一是强力打击骗保，减轻医保基金压力；二是优化调整医疗服务价格，从根本上实现腾笼换鸟，医院改革；三是从不同级别医疗机构支付政策入手，推广某些城市成功经验，用基层诊疗和开药倾斜性的支付政策把慢性病患者留在社区。
张明：掌握监控和指导临床合理用药的能力才是实现支付合理的前提，依靠互联网和大数据构建合理处方监控和审评体系是破局重点。此外，国家医保局应该在医保资金上实现一定程度的全国统筹，不能财政富裕地区就可以乱增补，而欠发达地区却捉襟见肘。
关永涛：带领民间商业保险机构，逐步打造和完善PBM体系，合理均衡各方利益。
医疗：分级诊疗与科学控费齐头并进
医药观察家：在医疗方面，下半年的改革任务之一是有序推进分级诊疗制度建设。当前，这一工作面临着哪些问题？该如何解决？
关永涛：分级诊疗推进难，主要源于矛盾逻辑：大城市人口集中和医疗资源集中是个必然结果；小城市人口外流，医疗资源也相对不需要那么强大也是必然结果。我觉得医院的医生水平提升培训和共享病历，可能是更好的解决路径。
刘纯一：分级诊疗理论上是没问题的，有问题的是基层是否有承接能力。其实强基层很难一下子强到社区卫生服务站和乡镇卫生院，政府应该集中优势资源搞好医院、医院。社区卫生服务站、乡镇卫生院、村医务室全部交给市场，成为医生创业的主战场。
张明：分级诊疗推进难，难在两个方面：一是“财源”，也就是各级财政为基层医疗机构建设提供的支持不够；另一是“才源”，医院依然没有摆脱制度束缚，对人员多点执业态度模糊，绩效考核依然以收入为本。要顺利实现分级诊疗，必须从根本上打破“医院经营企业化思维”、“人才发展体制化思维”以及“医疗管理行政化思维”。
医药观察家：在推进分级诊疗制度建设这项工作中，新成立的医保局该如何发挥作用？
张明：医保局应该着力于加强自身合理化就医指导监控能力的建设，采纳部分类似国外PBM（药品福利管理）的功能，建设自己的处方数据库和合理处方监控机制。
关永涛：控制费用合理支出，参与采购和议价，协助推进仿制药一致性评价，完善报销统筹，跨省联动，逐步引入社会商业保险，推动PBM体系逐步完善和执行。
刘纯一：包括医保支付政策在内的一系列政策制定过程中，应该考虑如何更多地把慢病管理留在社区、把医院。
医药观察家：在医疗控费方面，此次为何没有确定具体的控费幅度，也没有再提“药占比”，而是“强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决‘挂床’住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长”？
张明：这说明从目标管理正逐渐向过程管理转变，单纯控制费用并不能保证用药的合理性，但是通过控制用药的合理性可以达到合理控费的目的。
刘纯一：骗保是医保基金承受的最大压力，这也是一直被避讳的敏感问题。此次能以政府公文的形式直截了当地提出来，不失为巨大进步，也凸显了中央医保控费的决心。
医保：DRGs付费缓解压力
医药观察家：医保支付改革方面，《通知》要求在全国全面推开按病种付费改革。现在，按病种付费的有多少个病种？全国推广的条件是否成熟？
张明：今年初的全国医疗卫生工作医院推进临床路径管理，但是在实际执行过程中阻力颇大。虽然现在已经完成了多个病种的临床路径，但现实是医生工作压力繁重，贸然推广临床路径管理会给很多医生以增加负担之感，同时又等于套上了枷锁，限制了处方的自由。
刘纯一：按病种付费各省市开展情况不一，病种数量在到个之间不等，目前还是相对比较粗放的方式，优缺点不一而足，但是在没有更优方案的情况下，全国推广势必是医保局的必然决心。
关永涛：基本推行按病种付费的省份，涉及病种在个左右，并还在扩大。在全国推广，目前三、四、五线城市各种条件都不具备。
医药观察家：《通知》还要求开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，其对临床用药的影响几何？
关永涛：DRGs付费是按病种付费的一种形式，以疾病为单位付费，费用总额明确、范围清晰，医疗机构将不得不革新并形成统一的临床路径管理，从而控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量，缓解医保支付压力。
刘纯一：DRGs是专业化精细化管理的按病种付费，未来的全面推广一定医院信息系统在内的整体管理水平的提高。医疗第三方付费从数量到质量到价值付费的趋势是必然的，对医药企业的影响则是无论药品还是器械，临床价值和投入收益比都将是永恒的话题。
张明：前期DRGs付费试点城市发现了很多问题，但对信息化支撑的病例库建设高度一致，也就是说没有合理完备又响应及时的数据库，DRGs付费不可能实现。
医药：基药制度调整实现医保支付合理化
医药观察家：药品供应保障方面，连续两年要求推动优先使用基本药物。日前国务院又决定将基本药物目录总品种扩充到种。这透露出一种什么样的信号？
张明：新版基药目录绝大多数的非必需药品或非必需剂型受限，国家通过基药扩容进一步明确了医保向价格合理的治疗性药品和必需药品倾斜的意图。推动基药的使用，需要从以下几个方面着手：一、加强中央在用药合理化上的统筹力度，限制地方政府乱增补、乱解限；二、针对基药不要搞集中招标，将采购权限下放给医疗机构，避免因权力寻租造成药价虚高或过低；三、在管理上进一步提高基药在各级医疗机构的使用比例；四、严厉打击原料药垄断，通过合适的手段恢复廉价基药合理利润，提升企业生产积极性。
关永涛：基药使用范围越广，医生用药自由度获得了提升，医保控费又多了生力军，鼓励医生在处方时尽量将基药和高效药物合理搭配。
内容来源：医药观察家报
作者：攀登
