金色九月，秋高气爽！从这一期开始我们会分享之前研讨会每一位讲师课程的主要内容做分享，赶兴趣的小伙伴们不要错过哟！今天我们分享的是国家卫健委体制改革司梁万年司长的《医改的根本是健康中国》。

梁万年

现任国家卫健委体制改革司司长。医学博士，教授，首都医科大学博士生导师，卫生部卫生应急办公室副主任，曾任首都医科大学副校长、北京市卫生局常务副局长等职。

曾任首都医科大学副校长、北京市卫生局常务副局长。主要从事管理流行病学、卫生管理学、流行病与卫生统计学、社区卫生服务管理、全科医学等领域的研究工作，主持国家计划、北京市奥组委、教育部、卫生部、北京市科委、世界银行等20余项，获省部级科研奖成果奖共4项。支配科研经费共余万元。

在国内外重要学术刊物上发表论文百余篇，其中被SCI收录3篇。出版专著（译著等）18部。现指导6名博士学位研究生，9名硕士学位研究生，已毕业硕士研究生30余名。

以下为小编根据现场录音整理后的内容（内容未经原作者审核）：

什么是五大基本医疗卫生制度建设？

健康中国的概念当时是规划到年，它的战略目标是建立中国特色的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。那么当时设计的时候，医改是主要在四个体系上面，来进一步的建立和健全，包括卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。那么在十八大的时候，中央又提出来要加一个综合监管体系，所以是五大体系建设。

在年的8月19号，在北京开了这个新时期的卫生健康大会，习近平总书记做了一个重要讲话，指出医改的主要任务是要加快建立中国特色的基本医疗卫生制度。提出了五大基本医疗卫生制度建设。第一个就是医疗保障制度，药品供应保障制度，医院管理制度，这个医疗卫生服务体系的制度和综合监管制度。其中医疗卫生服务体系当中把它提炼出来叫分级诊疗制度。五大制度建设又是年全国卫生健康大会以后一个主要的要求。所以我们在做十三五医改规划的时候，就是按照五加X的布局，对十三五期间应该做的要求。那么十九大对深化医改又提出了明确的要求。在实施健康中国战略的这个章节当中，明确提出来要加快推进医药卫生体制改革加快建立中国特色的基本医疗卫生制度，医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。就是这三个任务了。就是五大制度建设要加快建立，中国特色的医疗保障制度，要建立完善和优质高效的医疗服务体系，这是三大任务。

那么在今后的一段时间主要是围绕十九大的要求，在这三块来着力。那么医疗保障制度，大家都知道，国家专门成立了医疗保障局，也是在三明的实践的基础上，然后在三年的基础上在福建省全省推动。后来我们又在全国的一些地市做了一些探索，比如安徽的合肥，蚌埠苏州，甘肃的庆阳，辽宁的锦州，包括江西的赣州等一些地方做了一些探索。那么这次中央决定就是把药价报这三个市进行整合，也就是把基本医疗保险的管理职能，把药品的招标采购职能，把价格的定价职能，包括药品价格和医疗服务价，简称药价保三个职能，有机的整合，建立了国家医疗保障区，所以国家医疗保障局已经挂牌开始运行。各个省按照要求要加快的建立这个体系和结构。其实这个核心的问题是要把我们基医院改革，那么一些关键的要素，在同一个平台上有一组人进行有效的联动，来实现三民所创造的腾笼换鸟的这个路径。

分级诊疗如何落地

中国特色的基本医疗卫生制度就是五大制度，现在的这个情况是我们的重中之重了。一个就是分级诊疗制度，分级诊疗制度当时呢就是提出的一个战略目标，就是要构建基层首诊双向转诊，急慢分治上下联动的有序就医格局。也就是说除了急诊以外，原则上一般的慢病先到基层去看，然后需要往上转的，通过有序的途径转上去。医院整治以后，那么不需要继续在上面呢就是通过有效的途径转下来，转到医院或者是基层医疗机构，这就是一个主要的目标。

年国务院办公厅出台了一个70号文，就是关于分级诊疗的这个指导意见，那么这个文件怎么让它落地？这一段时间重点是抓三个点来促进分级诊疗落地。第一个大家知道是医联体建设，就分级诊疗这个障碍的核心问题，老百姓医院跑，都去看专科医生。关键的问题是基层的能力不强，老百姓对基层不信任。为了解决这一个问题，是通过三条途径来做的。一个是对基层现有的人员进行培养，但是这个常年都在做，效果并不是怎么太好；第二个为基层培养新型的新的医生，大家知道就叫全科医生，我们中国叫家庭医生，其实这个家庭是培养，现在我们是规范的是5+3的。就是医科大学毕业五年以后到指定的培训基地再去训练三年，八年出来的，相当于主治医师的水平，叫他到基层去工作。我们从这个12年开始做这项工作，14年开始招生，现在有二十几万人了，包括在学的二十几万人，但是对全国来说是杯水车薪，短时间内还不能够让老百姓都能够享受到这个医生的服务。那么在这两个途径都不太情况下，我们过去的手法是用行政的手段，医院必须对口资源，基层医疗机构，医院的医生晋升前必须要到基层医疗机构工作一年以上，但后来发现呢针对性也不强，也不可持续。所以这一次的医联体建设，核心的问题就主要是通过政府规划引导，然后用一种机制，创造一种机制，医院愿意和基层接受对接，所以叫机制。我们当时这个文件上提出有四种模式，一个在城市可以是医疗集团就变成一家人。这个典型的代表就深圳的罗湖。医院医院，医院，医院，有35家社康中心，也医院。那么罗湖区委呢区政府医院变成一个总集团，人财物统一管理，就是变成一家人了。医院牵头，然后关键的一个政策上是就是医保，把整个辖区内的参保人员医院，实行结余留用合理超支。也就是说你这个区域的一百多万人，我的所有的健康问题，医保筹集来资金以后留下必要的风险金，医院。你有本领让它不生病不住院，省下来的钱就是你的。你要把他花过了是不合理的，医院来陪。所以深圳罗湖我们从14年开始，一直培育他，他现在的已经形成了很好的模式，我们现在在全国再推它这个模式，推他这个模式，叫医疗集团。还有一个在县域这个领域当中建立医共体。我们当时是在安徽的天长市来做的这项工作。天长市成立三个医疗集团，医院，医院，还有一医院医院。医院医院，医院下面给的几家乡镇卫生院，县医院和乡镇卫生院完全变成一家人。也是医保基金，按照他服务的人口大包玉富实行结余留用。所以安徽叫医共体，要医疗共同体，这个也取得了非常好的效果。像山西省个区县，也全部在推广安徽田厂的模式经验。证想看在县域内就医供体，把县级医疗机构和乡镇卫生院完全变成一家人一个单位来管理。对专科比如阿科肿瘤科等等，我们鼓励专科联盟，就是在全国区域内一些大的医疗机构，他的专业很强，尤其是这个一些专科什么特色比较明显的，实行跨区域的医疗机构专科业务。那么同时对一些边远地区，我们的远程医疗服务，这个最典型的代表就是浙江的舟山，舟山群岛一些岛上呢通过远程医疗的方式，把它联动起来，医保和价格比联动。所以当时就弄了四种模式。现在看这个医联体建设在全国所有的城市都开展了试点，所有的县都开展了不同形式的试点，这个发展还是很好。

医联体在发展过程当中，关键解决是三个问题。第一个问题怎么真正把它变成一家人？所以我们提出四个共同体，一个是服务共同体，第二是责任共同体，第三是管理共同体，第四个最关键就是利益共同体。一定要有一个利益的纽带，医院和基层医疗机构在这个联合的过程当中，都有利益机制，让他们愿意做这台可持续，所以是四个共同体。

第二个关键要真正做到利益共同体，关键是医保的支付要跟上，那么必须要实行大包袱预付。如果说按照过去的到不同医疗机构，按照你检查项目来付费的话，医院都是互相的竞争的关系，它不是一种协同的关系。如果反过来依法按照人头给你付，按照病种给你付的时候，那么他这个在这个阶段当中，它这个医联体，他就知道我要解决这个问题，哪一级是最便宜又能解决的。而且结余能留用，说医保政策是重要。第三个就是价格政策和薪酬政策。就是医疗服务的定价在不同医疗机构当中不拉开距离的话，反正你给我包了，我多看和少看是一个样的话，那么它也没有这个机制。所以分级诊疗现在这是第一个就是医联体。第二个呢，大家知道是家庭式签约，那么我们国务院医改办专门下了一个文件4号文件，关于这个推进家庭医生签约服务的指导意见，就目的呢就是要最终实现的目标是我们中国人的每个家庭，每个人都有自己的家庭医生。这实际上国外基本上是按照这个路径在推的。基层医疗机构服务的医生主要是全科医生，在美国叫家庭医生。那么一般都是要实行签约服务的。我们推行这项工作呢是从重点人群开始做，就是对慢性病老年人残疾人儿童孕妇一些立党，健康的贫困人口，一定要尽快的把他们牵上来，给它服务。那么同时对一般人群根据自愿的原则来做这个签约。现在全国呢家庭医生签约工作的推进也比较快，全国的这个平均人群的签约率达到30%以上，重点人群将近60%。那么现在下一步的关键问题就是我签了以后，我一定要服务好。现在关键是有些地方呢是签了，我和你签了一个月，但是服务没有跟进。服务没有跟进是有多种原因，一个是它的服务能力有限，水平有限，最重要的一个原因是机制，也就是我和你签了，我给你服务，我有什么好处？像上海就做了一些突破，像厦门深圳，那么被签的这些老百姓，他在医保报销，在这个上级专家的这个专家的挂号，像上海的50%的这个专家号是留给签约医生基层医生来掌握的。那么它开单绿色通道就可以去住院做做检查。另外在其他的一些附加值上，它能得到一些多余的一些服务。另外一个就是我签约的服务者有什么好处？这一定要是说我签约的费能给我作为额外的一些奖励，或者是薪酬的一块。你像像杭州每签一个人是块钱，像天津现在也是这样。那么一个全科医生如果签一千个人的话，那么一个人是一百多块钱一年，那这个钱就全部给你，不是按你的工资总额，用这种方式来鼓励他去签。那么签的同时呢可以提供一些特需的服务。像现在这个江苏的大丰，把这7月包分成不同的档次，因为他那一块的经济相对好一些。那么最高档一年是，就是那个农村的老人这个孩子都出来打工或在外工作的，给他买一个签约包那，这个钱就是给你这个签约的医生了。那你如果签一千个个的话，除了正常的收入以外，这一块有点，所以他那个签约做的就比较实实惠不同的包。这一块就是激励机制来做。这一块我们还是要进一步推，尤其是对重点人群，政府在这一块把基本公共卫生和基本医疗的责任把它担起来，其他的都有市场机制，关键的解决积极性。基层医生我去签约以后对我有什么好处？有好处，他就会去好好服务。

分级诊疗的第三个抓是远程医疗。前不久国务院办公厅专门发了一个互联网讲健康医疗就是医疗健康的这个文件，其实还是要通过大数据互联网的这个技术，能把城市的优质资源把它扩展到我们的基层当中去。医院实医院。通过这种技术，像远程的诊断，远程的咨询，包括一些医疗，都可以开展我们给大家很关心的这个问题，这个是我们是鼓励的。

因为远程的这个技术的办法可以改变我们现有的服务模式。过去我们对基层的资源必须是面对面的医生要下去。其实有了这个技术以后，很多的问题都不一定。尤其是人工智能大数据，这一块的方式。大家知道杭州现在有一个新的一个医疗模式MedicalSupermarket医疗超市。医院，包医院等，医院都做得很好，医院，这一块都是一个新的业态，我们现在实际上是不反对的，甚至在某种程度上，我们是认为他今后他肯定会对强基层，使老百姓在家门口就能得到应有的治疗和咨询，它是有价值的。所以分级诊疗只做三个抓，医联体家庭式企业远程医疗。

医院管理制度建设

大家知道我们去年的时候，国务院办公厅出台一个67号关于建立医院管理制度的指导意见。今年中央办公厅出了一个35号文，医院党的建设的意见。我看今天下午这个中央党校的这个陈德松教授专门讲党的建设，其实这是医院管理制度一个非常重要的问题。医院改革，大家知道从去年9月份的时候，医院医院已经全部推开改革，它的标志就是破除以药补医，就是药品零差率销售来带动它的综合改革，已经推开以后就解决了，正在解决它的运行机制的逐利性问题，让他回归到公益性。

医院医院？医院管理制度。这当时提了20个字的目标，就只是清楚，管理规范，运行高效，监管有力。这些主要目标。那么医院管理制度建设，下一步的最核心的是几个方面，医院的外部运行环境，要创造良好的这个条件。外部允许环境，医院的整个运行当中的核心要素就是价格，要把它理顺，关医院的医疗服务价格的不合理现象，也就是说价格和价值严重背离。我们真正反映医生劳动和技术的价格项目是扭曲的，怎么把它扭过来？这是一个关键点，三明实际上最核心的经验就是这个经验。它叫腾笼换鸟，从流通领域挤压水分，给医保省了钱，省了钱就提高劳动技术价格，提高的部分医保省的钱全部报销。最后老百姓也没多拿钱，医院没少拿钱，财政没多拿钱，医保基金也没多出钱。他最终使整个的医疗服务价格机制，价格项目之间的比价关系逐渐趋于合理。他们现在已经调了五六十架，所以当时我们推广这个三明机制的时候很多的专家说，你们这个搞医改的就是说说，老百姓没多花钱，医保没多花钱，财政没多花钱，医院没少钱，四个人打麻将都赢了，谁输了。他就认为逻辑上不对，我们说太对了，是谁的输了。只在旁边看麻将的人输了。大家知道我后面会讲流通领域，关键就是在流通领域这一块，要把一些虚高的价格挤出来，挤出来以后就给医保省钱了，把这个钱拿过来，医院的价格机制，这是一个很核心的问题。

第二个问题，外部环境呢一个营造，那就医院是如何购买？医院医疗服务的购买是按项目付费，就是后付式。那么今后我们推了，大家说按照后付变成预付。现在我们推的按病种付费，包括有些地方按照疾病诊断相关组叫pps，有的按照按人头按床是按照这种付费方式。其实你看项目付费的时候，医院呢他会千方百计地多做一些项目，多用一些贵药，多做一些高级的检查，因为医保你给我付费，那么这样老百姓也高兴，医院也高兴，但是医保基金它是永远吃紧的。医院有个三角债，他说你这个不该做，医院是我就应该做，他也说不清楚。那么它是改革的一个核心问题，我现在这个病，甚至这一个病人，像慢性病，这一年我就这么多钱了，我包给你了。比如说一个急性阑尾炎，医院，你有本领，你花就把他治好，剩下一些就是你留用了就给你了。我们只要把这个叫做预付，实行结余留用，这是一个关键的改革。

那么这样改革下去以后，医院所有的检查检验，包括药品，它都是成本了，它不是过去的利润，医院和医生主动控费的积极性。这是一个重要的便是外部的一些机制，最核心就是这两块。一个价格，一个医保如何来买的。

医院管理制度，医院的内部的一些运行和管理。第一个就是说，医院的规章制度必须健全，我们67医院最少要建立13项规章制度，包括质量安全，人力资源科研后勤管理，药师服务等等。一定要规范，医院，包括社会力量办医，必须要把这种制度完善，因为质量安全是最基本的底线。第二个最关键的问题医院的薪酬问题，对医生的考核，对医生的薪酬分配，那么必须要科学化，要切断和他的收入挂钩，要切断和药品耗材的使用挂钩，真正和他的服务量，服务质量和老百姓的满意度，医院的编内编外人员，有很大的编外人员，我们要强调不能歧视，否则的话他质量是难以保证的。

第三块就是加强党的建设，医院，包括社会力量办医，我们的67医院要加强党的建设。那35号文中办法，大家知道，过去我们一直实行院长负责制，这次中央明确要求公立要实行党委领导下的院长负责制，这个现在这个文件我们正在贯彻落实下去，医院就是院长一人说了算，要实行党委的集体领导，党委领导下的院长负责制和高校是一样。所以这一块呢我们在推进医院管理制度，现在是任重道远，这里面有很多深层次的问题。比如说我们的编制问题，我们的薪酬水平的问题，医院的薪酬水平到底多高，如何调动医务人员的积极性问题，这一块是经过我们要迫切的。明天就是医师节，总书记专门有一个指示，也还是要强调调动这支队伍的积极性。总书记在年的时候，在全国卫生健康大会上提出两个容许，医院的薪酬要允许突破事业单位的水平，调控，医疗服务的收入，要允许主要用于人员奖励。现在在全国呢各个地市我们都在做试点，但总体上还没有完全突破。医院这种账面上的义务类的收入是少的，但实际上的收入他现在并不是太少。所以这里面有很多灰色的成份制度，灰色的收入是很危险。但是你要让他拿着那个规定的东西和他的付出又是不一致。所以这一块是要把这个要好好的调整。所以现在已经制度建设大概是这样。

药品供应保障制度的改革

我们在年的时候，是国务院出了一个13号文，关于改革完善药品生产流通使用政策的若干意见。我们这个13文号明确的提出了在药品流通性改革，从生产领域这一块如何怎么改？你看比如说短缺药的供应，前不久我们刚出了一个关于仿制药的一些保障的一些政策，包括是在生产领域当中怎么鼓励研发创新，怎么加快审批？在生产领域当中要生产出好要要鼓励中国的企业生产仿制药，打破原研药专利药的垄断，才能从根源上把价格降下来。这是一个点。

第二个点在流通领域，就是最关键的措施实行两票制，这个药品医院最多允许开两票，医院。如果有流通的话，药品厂家到流通一票，医院一票，这是我们一直推的。去年我们在11个综合医改试点省，个试点城市，全面推行了，今年还要再进一步扩大范围。这样措施下来后是很多的流通领域，过去六票七票八票，要把它大幅度降低，因为每开一次增值税票，他这个价就坐地就涨起来了。所以这是一个改革。

之后就是药品的招标采购，要把这个水分以省为单位来集中招标，有些药我们是国家的集中谈判。过去我们谈了39种对专利药和独家品种，大幅度下降，现在医保局上来的第一件事对抗癌药进入谈判降价，没有进入屋内的谈判，进入目录，但是要承诺降价，就是要用量价挂钩的措施来把这价格降下来。那么在使用政策这一块使用的领域当中，你看我们抗毒素的一些规范使用，包括对医生处方的审核，包括对医生行为的监管。啊我们过去医保对医医院来管，现在我们要用信息化的手段，让医保我们的管理者坐在家，就能看到医生的那支笔是如何在运行。现在全国有很多地方都已经在做。最主要是甘肃。后来在广东的佛山，现在就说一定要看到医生的内置逐步学习，哪一种药物，哪一种检查过度的，马上就能够报警，然后就约谈，实行严格的处罚。所以流通领域的改革，这是一个非常关键的，就是要为核心，后面逐渐会扩展到耗材，扩展到医疗器械。这一块改革是我整个医院改革的红利的来源。因为把这一块的价格降下去，那么我整个医院改革的价格调整就有了经费的保障。

医疗保障制度

医疗保障制度就五个关键点要做。第一个就是说要建立稳定的筹资机制，我们职工医保有筹资机制，但是我们的城乡居民医保就过去的新农合和城镇居民医保，现在叫城乡居民医保。没有稳定的筹资机制，这是要加快建立。那么第二个就是医保支付方式，改革由后付变成预付，这个方向要加快推进。那么第三块就是医保基本医保和商业保险和大病保险和应急救助和医疗救助和慈善救助。这些社会保障和保险资金如何形成有效的协同，来精确的保障这个机制和程序，要进一步把它理顺。那么第四个关键点，我们针对人口老龄化，如何构建长期护理保险制度。因为很多的老年人并不是生了病，但是他老了以后，医院，医院，一占床同时占了医疗费用。那么如何对这些人来建立一个新的保障制度？长期护理保险现在全国已经做了很多的试点，青岛上海等地都做了很多的试点，要把这一块要进一步考虑。第五个方面，就是医保当中，如果推动异地就医结算进一步的扩大范围，尤其是中国特色的医疗保障，一个大病保险，试行的大病保险，这是中国的一个创造。那么最后一个制度就综合监管制度。上个月的时候，国务院办公厅专门下发了关于改革完善医疗卫生行业综合监管的指导意见。这个文件呢与正式印发，它核心的问题呢是要明确监管的主体，各个部门的监管责任，以及监管的方式和手段。这个文件关键是要建立两个机制，一个是综合监管的协调机制，也就是说医院都管医疗机构。要建立国家这些健康委牵头的各个部门参与的一个综合监管的协调机制，来解决对医疗卫生机构过去九龙治水的问题。医院呆过的就知道，医院今天是审计来审了，明天市财政来了，后天市药监来了，再后天是计量来了。医院都忙得不得了。今后这一块要把它建立一个协调的，尽量的用信息化的手段，同时检查监管结果要互用，要合理的使用互相通气，减少医疗机构的负担。

建立督查机制

监管的督查机制，就是要实行问责，包括对医疗机构的问题，包括对部门的问题，这个机制在医疗卫生也是要建立。强调要有信息化的手段，不医院去，有些东西通过信息化，你自己可以把自己抓取了。所以这个文件是一个很重要的文件，我们现在正在出来以后正在分工，马上要在全国进行培训。这次的疫苗事件大家也感觉出来，这个文件在这个领域当中是十分必要，核心的在追责问责上这一块的力度要进一步的强化。五大制度大概就是这样。

建立优质高效的医疗卫生服务体系

因为过去我们国家的医疗服务体系呢主要两大块，一个是医疗体系，医院三级医院，医院，到再下设有社区站，有相有村卫生室。那么在公共卫生当中就是CDC这个系统，包括一些专业服务机构，医院、医院、医院、职医院。但是这个体系当中，它有两个最重要的问题是没有解决，一个这两个体系互不搭嘎的。他们互相不交叉，没有协同，这是我们重大的一个问题。其实很多的疾病必须是防治结合。你像慢性病高血压，你单独慢性病过去的只能说是CDC在管就是防疫站在管，但CDC连处方权都没有。

健康教育讲高血压的人，你不要饮酒，不要抽烟，那老百姓是不听的，病人都是听医生的，而医生又没有防的职能。所以这一块的核心问题，怎么把这两个体系实行有效的融合，真正让医生有预防的责任，让预防的人有一定的疾病的处理的能力，这是要解决的一个问题。这是我们的妇幼保健在某种程度上做出了一个好的表率。这是今后我们把这个体系之间要融合的一个问题。这是一个关键点。第二个点，现在我们这个体系都是以疾病为中心的，尤其医疗体系生了病以后，医院，医院互相是竞争的，定位不清晰，互相的恶性竞争，没有形成一个有效的协同。那么今后我们改革的一个观念是要把这个体系变成以健康为中心，以人为本的整合性的服务体系，它的英文叫PCIC我们只是对外一致趋势，要弄整合型的服务体系，医院医院能变成一个互相协同有序竞争，这一个体系，不是盲目的无序竞争的这个体系，这是现有的体系的这两个点。与此同时现在我们的主要矛盾变化，老百姓对健康的需求不仅仅是疾病了，这个体系要对上升。对上延伸，就是满足多层次多样化的需要。比如我们很多的高端的人群，希望做健康体检，希望做美容，希望说更高级的一些服务，所以很多都跑到国外去了。是我们的这个体系目前是不完备的，提供得不够，社会办医提供的也不够，医院，所以说有这个能力。但是医院这块的能力也没有释放。所以怎么满足多层次多样化的这块需求，以社会力量为主体，同时把医院的能力释放，来满足多层次的需求，多样化的需求。这是对上；对下这一块，你看我们疾病出来以后，要么就回家，然后就没地方去了。所以怎么把我们下游的这一段像长期护理心理服务，这个康复养老等这一块的机构把它延伸把它做好。也就是说简单的说在现有的体系当中上也和夏夜，使这个体系从生到死，全方位的来保证老百姓的健康。现在前一段时间大家热闹的共享，其实老百姓缺的并不是我们传统意义上的那个医生。它实际上就是一个护理员，具备必要的知识，能够做生活照料为主。恰恰你看我们从培训机制，从我们的规范标准，都缺乏这次手段。所以从改革当中，我们这一块是我们的一个着力点，社会力量怎么让你发展？和医院怎么合作？下游的这一块从教育培训规范管理，要把它做好。其实很多的社会力量也是愿意在这块来做的。

时间关系，我实际上就是把十九大提出来的三大任务，五项基本制度，建设优质高效的医疗服务体系和医疗保障制度建设，简要的把大家汇报一下进展情况和下一步的重点，有不对的地方请大家批评指正，谢谢。

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