通过多年的努力，我国医保支付方式改革成效逐步彰显，在医院实现了对医疗费用由“要我管”到“我要管”的转变。这一现象直接体现在年中国院长大会上，院长们医院绩效考核体系构建、智慧医疗、医院成本核算。医院对加强内控、节约成本的管理需求的迫切性。一医院效率变革
（一）卫生总费用上涨过快
国家卫计委公报显示，年全国卫生总费用预计达4.6万亿元，占GDP百分比为6.2%[1]，这一数字比《中国医疗卫生事业发展报告》中年占比控制在6.17%内的建议，加速了4年。至年，我国卫生总费用从1.4万亿元上涨到4万亿元，年均增幅达16%，远高于我国GDP增速。随着老龄化加速，我国卫生总费用还将持续上涨。
（二）部分地区医保基金赤字
年底“全国限用手术耗材”的热点刷屏朋友圈，舆论将矛头指向医保基金亏空，虽与事实不符，但不可否认的是山东、天津等地的医保基金已出现赤字，地方医保基金的持续运转面临考验。
各地医保经办机构既要保障参保人员的医疗待遇，又要维持医保基金的可持续性，就需要提高医保基金的使用效率。相关部门一直在通过支付方式改革，对医疗服务市场施加影响，医院的医疗服务效率，进而达到提升医保基金使用效率的目的。
年，医疗机构业务收入中医保支付占比高达55%（年），医保医院的命脉，相关改革对医疗行为的影响立竿见影。重点是如何以科学合理的方式施加影响。
（三）粗放式总额控制的管理方式控费效果受限，合理性受质疑。
目前，各地医保经办机构按照一定规则通过分解到医疗机构的总额控制指标、监督考核指标进行控费。然而这类粗放式总额控制，按病种付费的病种少、对控费和约束医疗机构行为的作用非常有限。以金华市实行的以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法为例，医院出现了推诿病人、分解住院现象，医院服务单元定额，却不能控制全年基金支付总量。年以来，金华市医保基金支出年均增长率在14%左右。年，市区职工医保基金出现当期资金缺口。
同时，由于粗放式管理不能科学制定总额预算指标，人口老龄化、就医院带来的合理费用增长，难以获得支付。其支付的合理性遭受质疑。
（四）精医院降本增效、管理升级
年6月颁布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔〕55号）要求各地医保机构探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
点数法在金华市试点实施后，年市区均次住院费用下降元，为元，处于5年来最低水平，远低于全省乃至全国平均水平；年市区全年医保基金支出增长率7.1%，较前三年14%左右的平均增长率明显下降；医院通过节支和减少核销实现超额收益。那么什么是点数法？医院产生影响的机制是什么？
1.什么是点数法
点数法在国内又称按病种分值付费（病种分值即点数），目前试点医院的住院费用。国内试点的是总额控制下的点数法，医保预算总额不再细化到各医疗机构，而是将病组、床日、项目等各种医疗服务的支付标准，按相对比价关系用点数形式体现。年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。
通过以下步骤，医院可以核算出按病种分值支付的医疗收入（参见图1）。
图1：医保按病种分值支付的医疗服务收入
2.总医院的影响机制
1)结余留用、超支医院控制成本、提高效率的内生动力
2)在医院间引入竞争机制：
控制成本的服务效率竞争
由图1中核算病种分值表的方法可知，医保部门按本地区病种平均住院费用确定病种分值表（即病种相对价值），医院付费，医院只有尽可能地降低本院的病种服务成本，低于地区平均费用时，医院才能实现良性运转。
总额控制、按病种点值付费带来的医保份额竞争
由图1中按病种核算医疗服务收入的方法可知，在统筹地区医保基金总量有限、病种分值表确定的情况下，医院通过服务的病种点数获得医疗服务收入，病种难度越高，服务量越大，获得的总点数越多，在医保基金中分到的蛋糕相对越大。同时，从医院成本核算角度看，服务量越大，单位成本越低。
浮动点值使医疗服务量尽可能变大。鉴于点数价值的计算方式：点数价值＝地区医保基金预算总额÷地区医疗服务总点数（参见图1），点数价值受地区总医疗服务量影响浮动，医院陷入了“零和博弈”：医院作何选择，医院的最优策略都是尽可能扩大服务量。
从以上机制我们可以判断，点数法下，医院的最优策略是：尽可能降低成本，最大化具有成本优势的病种服务量。客观上，医院这种提高服务效率的行为，与医保基金使用效率最大化的目标达成了一致。这是试点城市实施效果显著的理论基础。
3)医疗服务价格回归真实价值的协商调节机制
制定病种分值表的的过程（参见图1中④）一般要征求多轮医疗专家和医疗机构意见，经办机构负责汇总定稿病种分值表。以淮安市为例，共经历了4轮反馈[2]。这个过程是医保经办机构、医院以数据共享为基础的协商过程，是医疗服务技术含量、医生劳动价值科学界定的过程。
二医院的应对策略医院的影响机制可知，总额控制的点数法下，医院的最优策略是尽可能降低成本，最大化提高具有成本优势的病种服务量。因此，医院运营的关键要素是：医院按病种进行成本核算及管控。
由于历史原因，医院的整体管理基础薄弱，能够做到医院相对较少；部分城市试点的DRGs（按疾病诊断组）病种分值法，对医院的管理要求更高。医院需要采取成本优先战略，精细化管控病种成本，适应医保按病种分值付费的改革趋势。
（一）医院首先要选择精确的成本核算方法，核算出病种在本院的真实成本
计划经济时代延续下来医院亏损的原因之一，医药分开综合改革实施后，医疗服务价格急需回归本位，医院生存。真医院成本定价和病种费用管理。精准核算出的真实成本可以真正实现医疗服务价格和价值的统一；而医院通过真实成本定价，可以参与到医保部门协商病种分值表的实际定价过程中。
以A医院某大型设备检查项目为例，该项目价格余元，医院一直认为该检查的收入有助于平衡收支。事实上，由于该设备对操作人员技术要求高、培训费用高和维护费用高，换用更准确的成本核算方法后，该项目的真实成本不低于元，检查频率越高，亏损越大，调整价格后才避免了以往粗放式管理带来的隐性亏损。粗放式成本核算把该检查高额的人员成本按间接成本分摊到了其他项目，成本数据上体现不出真实成本和亏损状态，医院自然不会有相应的管理行为。因此，通过有效的成本核算方法归集和分析医疗服务的真实成本，医院医院可持续性运营的骨干业务。
同样，通过重新核算医疗业务后，我们可以看到某些项目服务量越大，医院亏损越严重（参见表2）。
表2：医院服务价格与成本对比表
总额控制的点数法实施后，各医院为获取总点数会加大服务量，而医保基金有限，浮动的点数价值会逐渐下降，即病种费用会逐渐下降，服务门坎低的病种会接近服务成本。区域平均医疗成本就成为医保定价和支付的重要依据。医院要想长期生存发展，就需要像A医院一样，通过有效的成本核算方法对每项业务成本进行准确的归集和分摊，分析真实成本数据，与历史数据或同行比较，及时发现医疗服务流程中的问题，挖掘本院降本增效的潜力。
（二）注重过程控制的成本核算方法，能够向细节要效率，是医院精细化管理的抓手
按照A医院改进后的核算方法，将间接成本根据产生原因尽可能地准确分配在相应的项目中，不仅可以核算出医疗业务的真实成本，更有价值的是可以追溯到哪些行为引发了成本，成本发生的驱动因素是什么？医院管理“精细化”，向细节要效率，更合理地配置资源。
以B医院CT室为例，此前简单地以项目次数来控制和管理，没有考虑不同项目的操作难易程度、医生在检查过程中的风险，导致医护人员的工作价值难以定量界定，实施了更精细的成本核算方法，并与绩效挂钩后，该院通过精准核算、反馈医护人员工作价值，激发了医护人员工作热情。
成本核算与标准化临床路径结合，可以准确核算出真实病种成本，精细化管理病种费用，发现每个环节上的成本异常，通过绩效考核等制度，进行有效管控。
（三）基于活动的作业成本法核算准确、追溯过程、支持决策
作业成本法在精确成本信息，改善经营过程，为资源决策、产品定价及组合决策提供完善的信息等方面，都受到了广泛的赞誉。
它的原理是“产品消耗作业，作业消耗资源”，将成本计算深入到作业（即每个动作、每个经营活动）层次，对所有活动追踪并动态反映，进行成本链分析，为管理决策提供准确信息，据此管理作业，达到降低成本，提高效率的目的。
20世纪60年代，由科勒教授在其名著《会计师词典》中首先提出了作业、作业账户等概念。80年代后期，库伯（RobinCooper）和哈弗大学教授卡普兰(RobertKaplan)进一步发展了该思想，提出了作业成本法，从而奠定了作业成本法的理论基础。UdpaS.的研究表明作业成本法应用于医疗卫生行业始于上世纪90年代，医院的一些部门。
Chan以实验室成本测算为例，并与传统成本核算方法下获得的结果进行比较，揭医院成本核算结果方面的准确性。Suneel在Chan等学者的研究基础上，系统地提出了作医院的普遍应用，并结合医疗项医院成本两阶段分配模型。Klose应医院影像中心成本，Crott应用作业成本法测算消化道胃镜检查成本，这些研究表明，作业成医院成本核算、加强成本控制方面能发挥其优势，还能适应新的支付制度，与其他医疗管理方法相结合，从而从根本上提升医疗服务质量。然而，也有学者认为，在医院内部建立一套这样的成本核算体系需要大量的劳动力和时间。
三东软望海的标准作业模型库极大简医院的实施难度东医院作业成本核算的先进管理理念，医院全成本核算系统研发成功。年实施作业成本法以来，东软望海在医院积累了多个医疗作业模型，包含了收费项目的作业流程及人财物在内的各种消耗资源；覆盖了中国80%以上的医疗服务项目，全部覆盖北京、上海、四川、河南、太原等省市的医疗服务项目。
东软望海经过医院四类成本可以进行院内及院间的成本比较及监控，作业模型库直接降医院成本核算中的使用难度。国内目医院提供作业成本核算的信息化产品——成本一体化方案（参见图2）。
图2：医院成本一体化方案
成本一体化方案以作业成本法为基础，医院的项目成本、病种成本，医院的精细化管理——“当用不省、当省不用”。
医院成本一体化解决方案在全国成本核算市场占有率高达90%以上；医院排名中，东软望海成本核算解决方案占有率超过50%，其中包括四川华西、中日友好、北医三院等，先后开展科室成本、项目成本、单病种成本核算。随着医保支付制度改革的不断推进，单病种成医院的管理需求，DRG成本核算应时而生。
图3：中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠也强调，DRG不应是一项简单的分组或服务，而应是一整套体系。
四基于DRG成本进行的支付补偿，更能体现医务人员的价值国家多部委联合推动DRG收付费改革，就是要在尊重医疗费用自然增长规律的同时抑制不合理费用增长。因此，在制定收付费政策和标准时，应当充分考虑医疗费用的合理增长。研究医保基金的筹资增长速度和医疗费用上升速度以及患者可承受程度之间的关系，通过医疗服务成本核算和医保精算来进行费用测算，并藉此来实现收付费双方的均衡。
年8月由北京卫计委、医管局、财政局、发改委和医保中心五大部门联合开展，并与市属22家医院开展试点与推广合作，进行了“北京市CN-DRG分组与病组成本结合应用研究”。通过比较基于DRG成本进行支付补偿定价和基于费用的支付补偿定价，研究组发现前者更能体现医务人员的价值。由此可见基于DRG的病组成本核算对支付补偿具有重大意义。课题组还指出基于标化成本能够优化临床路径。医院进行成本控费的依据。如果将成本、费用与临床路径相结合，就可以医院的成本核算与构成，并据此优化内部结构并进行成本管控。另外，基于标化成本还能对分组方案与权重测算进行优化，并进一步探索DRG病组定价模式，医院的支付模式。
“成本+DRG”医院提供更为精细化的管理工具，“成本+DRG”能为卫生管理部门提供基于病组的更精准的财政补偿决策依据，以成本核算为基础的DRG支付方式将是大势所趋，在控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构降低成本，提高医疗服务质量等方面必将发挥积极作用。
因此在医保收付费制度改革的背景下，使得医疗市场呈现出日益激烈的竞争现象—优胜劣汰。在这一发展环境中，医院只有在坚持基本原则的基础上增收节支，用最低的成本提供最好的服务。在市场经济的浪潮里，医院管理，增强竞争能力，医院必须实行行之有效的成本核算管理。通过成本核算管理，使医院诊疗护理工作做到技术适宜、经济合适、成本最小、效益最高。医院管理工作，医院内部经济活力，全面提高经济效益和社会效益，具有十分重要的现实意义。
[1]国家卫生计生委发布的《年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》
[2]赵斌.医疗保险费医院管理的影响研究[J].中国社会保障,,3:74-77.
本文由东软望海实施咨询顾问张俊供稿
