服务有“私”想的创新医生；团结有思想的医疗创业者

医疗健康行业最有价值微号“高端私人医生服务”：kgn(点上面蓝字 　　根据《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（下称《意见》），当前医保基金存在“中长期不可持续的风险”，“不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果”，因此每年6月底前，各医保统筹地区必须完成上年度医保基金精算报告，确保提高基本医保水平不超过基金的承受能力。

　　提高个人缴费比例

　　具体应对风险的办法分两种，开源、节流。开源是指，各统筹地区应确保“依法按时足额征收职工基本医疗保险费”，对于由财政补助和个人缴费共同组成的城乡居民基本医保筹资机制，三部委拟逐步建立个人缴费标准和城乡居民可支配收入相衔接的机制，提高个人缴费占总体筹资的比重。

　　原本全国基本医保制度大体分三种，分别是城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合医保制度。年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医保制度的意见》，将城镇居民基本医保和新农合合而为一。人社部表示，截至当年10月，天津、上海、浙江等20个省份已对城乡居民医保并轨作出部署或已全面实现整合。

　　与城镇职工基本医保相比，城乡居民医保基金规模更小，但参保人数庞大。据人社部统计，截至年底，全国参加城镇居民医保人数约3亿人，当年基金收入达亿元。国家卫计委年统计年鉴显示，全国参加新农合的参保人数达8亿人，年新农合筹资总额约亿元。

　　这不是政府第一次提出，要提高城乡居民医保个人缴费比例。早在年初，国务院发文整合城乡居民基本医疗保险时，便要求合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　随后重庆、河南等多地相继上调了城乡居民医保个人缴费标准，最低标准普遍为元，政府补助范围大致在元至元之间。根据人社部发布的《中国社会保险发展年度报告》，在城镇居民医保基金收入中，财政补助达到76.7%，个人缴费获得收入占20.7%。此后两年二者比重变化不大。

　　南开大学风险管理与保险系教授朱铭来曾对财新记者表示，目前城镇居民基本医保筹资水平低，除基本医保报销外，大病保险所需资金也从城镇居民医保基金中划拨，如果不合理界定政府和个人缴费水平，城镇居民医保基金压力会继续增加，同时引起更多人放弃缴费水平较高的职工医保，转而选择居民医保，给职工医保基金也带来风险。

　　但朱铭来表示，任何增加缴费的决策都应谨慎，现在城镇居民的财富水平呈现多样化趋势，政府应首先科学评估居民财富水平，再调整居民医保的个人缴费标准，并保证家庭不发生灾难性医疗支出，做好基本医保、大病保险、大病救助之间的政策衔接。

　　允许医疗机构留用结余

　　节流重点则在推进医保支付方式改革，为医疗机构套上控费的“紧箍咒”。《意见》表示，今后各地基本医保经办机构的工作重心，都要从审核报销，转向费用控制、加强收支预算管理和提高服务质量，实现对定点医疗机构事前提醒、事中监控、事后审核的全程监管，及时发现违规行为。

　　为激励医疗机构主动控费，《意见》提出，以总额预算为基础，在实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，但合理超支部分可由医疗机构和医保基金，在协商谈判的基础上共同分担。

　　中国医药企业管理协会副会长牛正乾则告诉财新记者，以往部分医疗机构为自身利润，给患者多开药、做大检查，开多少医保报销多少，现在要求实行总额预算，事先给医疗机构核算一笔数额，节省下来的归自己，不合理的超支自己承担，医疗机构将有动力用最经济同时也有效的办法，把患者病治好。

　　医疗行业拿回扣的不正之风也有望得到遏制。牛正乾解释称，“高定价、高回扣”曾是以往部分药企的营销模式，但有了医保的激励约束机制，医生再拿回扣会损害医疗机构的利益，医疗机构“肯定会想办法管医生的行为”，只靠回扣赢得市场的企业也将被逐渐淘汰。

　　医保基金运行压力大

　　然而，无论“开源”还是“节流”，其政策出台的背景都与医保基金运行压力增加有关。只不过在经济下行的情况下，很多学者认为相比较“开源”，“节流”更为紧迫和现实。

　　据人社部统计，年城镇职工医保基金总体运行平稳，基金收入增长速度低于支出增长速度的趋势得到扭转，但仍有北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区统筹基金累计结余不足6个月支出。

　　与此同时，城镇职工医保覆盖面已超过95%，个人与单位的缴费比例也分别达到2%和6%，通过扩大覆盖面和提高缴费比例，增加医保基金收入的空间均有限。年初，原财政部部长楼继伟在《求是》杂志上撰文指出，研究实行退休职工缴纳医保政策，亦引起诸多公众不满。

　　朱铭来分析称，目前医疗费用不合理增长，是导致医保基金压力增加的主要原因之一，在这个问题没有解决的情况下，要求参保人增加缴费难以令公众信服，改革阻力大是意料之中的，因此为维护医保基金的运行安全，控费是当务之急。

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见

　　各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

　　我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

　　一、加强基本医疗保险基金收支预算管理

　　（一）科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。

　　（二）依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。

　　（三）规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

　　（四）完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

　　（五）坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。

　　二、严格基本医疗保险基金预算执行

　　（一）严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

　　（二）实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

　　（三）做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

　　三、实施基本医疗保险支付方式改革

　　（一）全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。

　　（二）建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

　　（三）建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　（四）建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。

　　（五）同步推进配套改革。按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。

　　四、加强考核通报和组织实施

　　（一）建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

　　（二）建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件），对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。

　　（三）做好组织实施工作。各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自年1月1日起施行。

　　财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委

　　年12月29日

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