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随着医学转型发展的不断深化，人们开始认识到修正专科制弊端的唯一路径是推进临床医学的整合。医学曾经历过几百年的反复分化，而当今的整合已经成为医学的当务之急。当前临床中心化整合似乎已成为一种主导的趋势[1]，然而，如何进行中心化整合仍然存在诸多问题需要探讨，医院对专科化的热衷和偏爱更令人担忧。医学整合是一种推陈出新的转型，通过整合而完善医疗体制，提高卫生服务效率，而整合的根本目的应该是医学理念的转变，从而形成对生命与疾病的整体认识，推进医学的全面转型。

1.1慢性病的威胁迫使临床医学目的的转型

医学转型的动因是多方面的，其根本原因是防控慢性疾病的需要[2]。随着社会发展，致病因素已发生了改变，导致疾病构成也必然发生变化，慢性疾病已成为人类健康和生命的主要威胁，包括心、脑血管病、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等等。这些是多因素引发的复杂全身性疾病，与其他疾病的最大差异在于没有特异性的致病因素，也很少具有特异性治疗方法。然而，当今医疗却仍沿用以往的治疗方法，因而难以收到预期的效果。因此，现代医学不能按以前的方式继续走下去，医学目的转变就是要将治疗疾病延伸至维护健康。从20世纪后叶开始，我国医学一直不懈努力，但慢性病不但没有被遏制，反而逐年增加。例如，每年癌症死亡人数从20世纪70年代的70万人增加到90年代的万人，年为万人，在年死亡达到.36万人，而每年癌症患者数新增达万人；同样高血压、糖尿病患者也逐年增加，《中国慢性病报告》发布，慢性病占我国人群死亡构成，由年的53%上升到9年的85%。可见，由于人类生活和行为方式、饮食习惯以及精神状态等方面发生了问题，使人体的生命体征呈现出异常改变。因此，从慢性疾病的发生和发展过程上看，只有遏制疾病产生的源头，才能真正摆脱掉慢性病的困扰。

1.2医学模式转变需要临床医学观念的转变

　　医学观转变在于澄清“何谓健康”的概念，即健康不单单是没有疾病，而且包括身心健康和社会安宁。认识引发疾病和危害健康的根源，不仅是生物学因素，还包括心理、社会和环境等诸方面因素；医学视野不能只限于生物学方面，而是要从生物、心理、社会和环境等全方位视角 　　任何一种慢性疾病都是一种全身性的疾病，即使大多数仅表现在局部或某种特异性的生命体征，但它们并非是孤立的疾病，而是与全身功能状态密切相关。例如，肝癌似乎只是由于肝细胞发生癌变，但实际上，这种癌变是与全身状况有密切关系的，与机体的抵抗力减弱、抑癌细胞功能的衰退等因素有关；而现代医学的专科化使医生的视线聚焦于本专科，忽略了局部病变与全身情况的内在联系，非常不利于患者的治疗。纵观医学历史，医学一直是以药物、手术的方式来对抗疾病；虽然许多新的医学手段不断涌现，如基因工程、生物治疗、各种介入技术、纳米技术等，然而这些医学手段仍仅是聚焦局部病变和单一器官，其结果仍不能真正解决全身性机能的改善。

　　科学研究不断深入，从解剖、显微镜，到细胞、分子及亚分子，穷追不舍以探求究竟，但这些手段对慢性病却无能为力。例如，原发性高血压与遗传因素相关，可能因DNA、RNA缺陷所致，但面对几亿人的缺陷，医学都能改变吗？继发性高血压与生活、行为方式相关，但生物学方法对此类疾病仍无有效治疗措施。另外，无数人都将治愈疑难病症的希望寄托在基因治疗上，但事实上，基因治疗的几百项研究，目前还没有任何一项证明是真正对人类有益的。因此，当代医学发展正面临一个新的拐点，要有效地应对慢性病，不能仅限于技术干预，医学手段就必须来一个大的转型[3]，从 　　在技术主体化的视野下，医生创造性得到了空前发挥，同时也驱使医生对技术无限地追求，医生们的兴奋点从治病转向对本专业高新技术的探索，对新医学模式下的临床医学整合理念全然淡漠。医院打造成由各种新技术构成的庞大医疗机器，医生仅是这台机器的螺丝钉。在如此现代高科技、大规模的建制过程中，技术绝对化和由此引发的负面后果，其因果责任也就变得十分模糊，这也就成为现代技术活动中技术主体化困境[4]。由于对技术极端崇拜，也必然导致对人体的无限制性技术干预，医学由此陷入生命的有限性和技术无限性的矛盾之中，医生们难以跳出自身的专业视野，走向多学科整合的临床医学领地。例如，对于腹腔及盆腔肿瘤的根治术，当今很多外科医生相互攀比的是谁的手术做得更大、更彻底，所谓的“根治术”和“广泛手术”就是对有可能转移的部分尽可能地切除，对周围淋巴结清除的越多越好。然而，将具有免疫功能的正常淋巴结和未受侵袭的组织或器官切除，是否真的对患者有利呢？这是当今医学必须思考和亟待解决的问题之一。

技术绝对化的追逐者相信，技术本身带来的诸多问题，能通过更新的技术而得到解决，然而技术带来的问题越多，就需要更多的新技术来解决，如此往复，作为医学对象的人就必然越来越碎片化，使整体的人更加渺小或消失。现代医学更是将这种对人体的碎片化研究作为最卓越的成果，而这样成果背后则常常是整体医学的消融。技术主体化也在把单纯生物医学推向了极端，进一步张扬了它的不足，医学正逐渐走向一种越来越畸形和片面的医学。同时，技术主体化的结果也必然带来医疗费用高速上涨，形成“看病贵”的医疗窘地，危及着医疗可及性与公平性的宗旨。

2.2医学资本的介入使整合难以摆脱逐利的诱惑

　　当今医疗保健服务已成为社会资本的重要构成，它加速了医学技术的更新，同时也开辟了一条新的生意途径，医院营运目标发生了根本的转变[5]，医院的最终追求。医院和以往的最大不同，是其在总体上或其主要部分已经成为了资本，由此产生了一种令人费解的现象就是：以减少疾病为目的的医疗保健服务，现在却期望门诊和住院患者的人满为快。这种资本拜物教不仅让日益淡漠的医学人性雪上加霜，也是临床医学整合的主要障碍。另外，医院均效仿企业管理模式，实行科室二级核算制，奖金与业务量挂钩，按创收多少核发奖金。如此将医疗服务这项崇高事业简化为简单的量化指标，实际上是将医疗变成了商品交换，从医学资本运行过程上看，医院已经逐渐成为医药开发商的推销员，在他们之间已经形成一条完整的利益链，这些也是对多学科协作的整体化医疗的一种挑战。

医学发展无疑是需要资本运作，但由于资本追逐利润本性，也无疑会带给医学许多消极的影响，资本追求利润最大化，也必然导致医疗的无限度扩张，使现代医学陷入困境与危机。例如，过度医疗已是一种常态化与普遍化现象，而且有愈演愈烈之势。年《柳叶刀》的一份报告显示，我国剖宫产率高达46.2%，高于世界卫生组织推荐上限3倍以上；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应用率达90%~95%，而国际一般要求在20%左右。医院倡导以新技术取代仍然有效的旧技术，能用微创新技术就不用常规技术；至于抗生素的滥用更为普遍和严重，这些都是医疗资本化的运行结果。由此也必然引发医疗费用的迅猛增涨，医院盲目扩张，是一种典型有组织而无意识的不负责任，严重影响着医疗的公平性和可及性，解决“看病难、看病贵”问题，就必须要将医学整合新理念融入医改顶层设计中[6]，推进医学资本的道德化运行。

2.3生物医学的深植导致“整而不合”的泡沫式重组

　　生物医学的根深蒂固，人们一时难以跳出它的视野,况且生物模式仍将发挥其重要作用，因此，在一定范围内仍难以适应系统为中心的整体医学模式。目前医学界对专科制的弊端仍存在很多模糊认识，过分地迷恋专科制的长处而忽视其致命的短处，更没有认识到孤立的专科体制，很难形成对生命与疾病的整体认识，此种对人体的机械化和碎片化认识倾向，致使临床医学对生命与疾病的认识也越来越失真。医院推出专科化的医院名声和医生们的权威，这种价值标准定位是片面的，甚至是很危险的，医学的仁学特征在无尽的专科分化中将逐渐消失。

因此，整合要慎防“整而不合”的泡沫式重组，为了迎合医学整合新理念，只是机械地将相关科室重新组合在一起，这样的临床中心可能仅是把单一的小专科变成一个大格局中的小专科，表面新颖而中心内部还是各自为政的独立专科，仍然摆脱不了专科视野。尤其是心理社会医学干预手段更是医学整合的重要部分，据我国年的一份死亡病例回顾性调查显示，主要死于生活方式的占44.7%，环境因素占18.2%，生物因素占27.8%，保健服务制度占9.3%。可见，对于慢性病来说，心理社会因素的干预比药物、手术等方法更为重要。尤其在当前医患关系复杂的环境中，仅仅埋头于专科建设，着眼于生物学治疗，对逐渐削弱的医学人文精神将是一种火上浇油，也势必阻碍新医学模式的发展进程。

3.1临床整合价值指向是目的和手段的统一

　　医学整合首先涉及的就是对专科制的评判问题，整合并非否定专科医生和专科体制，在医学发展进程中，专业细化曾起到了十分重要作用。然而，医学发展中的整合与分化是相互转换的，医学整合在揭示对生命和疾病的整体认识中是不可缺少的，也是专科体制无法替代的。专科发展目标是提升医学对生命和疾病的完整认识，专科分化的最终归宿就是整体的综合，因此，临床整合不是废弃专科模式而是扬弃发展，寻求多学科系统化结合的改革之路[7]。中心化整合只是一种手段而非目的，是纠正专科制局限性缺陷的一种形式，然而，多么全面的中心化整合也是不够全面的，因为临床中心是不可能涵盖所有专业，而疾病的形成，尤其是慢性病，却是涉及生物、心理、社会、环境等诸多方面，因此，整合是履践新医学模式的实践形式，而医学理念的转变才是最根本的内容。

整合不是简单机械性组合，而是通过整合培养专科医生之间的协作意识，形成主动配合的职业习惯。当今医生都有自身的专业领域，但是缺乏相关学科的联系，常常很难接受相关科室的意见，在临床实践中，同一个疾病对于不同的亚专科会有不同的治疗方法，例如，对于一位冠心病患者，外科说要搭桥，内科说要支架，中医科则说需要调理机体平衡，各种矛盾的诊疗方案让患者心情焦虑而难以决策。另外，面对当今的过度医疗、炫耀性医疗、人造疾病等等负面医疗行为，迫切需要临床医学整合来解决。在临床医疗过程中，最首要的治疗应该是决定是否需要治疗，然后才是如何治疗。可见，整合具有集多学科智慧于临床决策的优势，从而打破专科制的“瓶颈”而走向整体。

3.2心理社会角色的介入是临床整合的核心

　　生物心理社会医学模式之所以没有很好地应用于临床实践，重要原因之一就是缺乏心理和社会因素的支撑点,没有对医院技术结构给予相应的变革,使新医学模式找不到落脚的基本点。因此，推进医学模式转变首先需要有临床科室的形式与实质上的整合,中心化整合是生物心理社会整体医学模式转化的理论物质基础[8]。医院诊疗科室和辅助机构,都是为适应生物医学的需要而设立的。各个专科医生仅在狭小的专业领域中活动,很难看到整体的患者，因而也必然忽略了影响疾病和健康的心理社会因素。例如,临床医生发现患者的心理因素影响其病情的发展,需要求助相应部门给予心理诊断和心理治疗,医院里却罕见有此类医疗协助；同样也没有任何部门能有效地承担社会医学治疗和康复的任务。可见,缺少心理社会因素支撑的新型医学模式,是空泛的和难以落实的“空中楼阁”。

临床医学整合就是要形成新医学模式的支撑点，对医院现有技术结构进行有机整合,相应增加履行心理和社会医学职能的科室或部门。在当前的医疗实践中,可以探索以患者为核心的临床中心化整合体制，或多学科协作的技术团队结构,比如，心脑血管病诊治中心或技术协作团队，将以医生为中心向以患者为中心转化，将专科体制向整体化体制转变,从而有利于患者的全面了解和疾病的整体化治疗,并为系统为基础的新型医学模式提供有效支撑。新医学模式所要求的社会心理干预，其主要手段并不是应用技术、设备或药物等硬件，而是利用健康教育与组织管理等软件。据世界卫生组织公布的资料:目前30%的癌症,75%的慢性支气管炎和肺气肿,25%的心脏病是由吸烟引起的。而当今推行全民戒烟,实乃控制高血压病、心脑血管病、糖尿病以及癌症的上策，而将全民健康教育和心理干预手段纳入疾病诊治范围，将是现代医学发展的主流趋势。

3.3临床医学整合是医学观念的创新和变革

医学的整合并非是将以往知识简单地相加,而是医学知识的再认知与重组,是对原来某些传统观念的颠覆与扬弃,是医学专科化与整体化两翼并飞的新时期[9]。首先，它是医学的系统论对还原论的补充和消解，整合的目的是将对人与生命、身体与心理、疾病与健康等知识看成为一个整体系统,而不是彼此分离的专科和知识片断。人体是一个各系统相互影响的整体，就疾病本身来说是不应该分科的，只是因治疗手段不同而分为内科疾病或外科疾病，但这种专业分科制，常常会使专科医生形成先入为主的思维定势，而不能用最正确的方案来治疗疾病。例如，一位年轻女性因肚子疼，某医院消化科医生诊断为胃肠功能不良，给开了些药物，患者回家后半夜突然疼痛加剧，再次来该院急诊室，妇科医生检查后，立即诊断为宫外孕，经急诊手术，纠正失血性休克挽救了生命。可见，整合就是要用整体观来规范一时的思维，对于那些长期习惯于专科思维、单纯以还原论方法来解释医学的人们来说，整合就是一种新的变革。

庄子曾说过：以有限度的生命去追求无限度的知识，会弄得疲惫不堪。人们便不得不进行专业分工，但这又很容易走入“固执偏见”的歧途，所以分工实在是一种无奈而必要的罪恶。技术上的分工，专业上的细化，可以实现各有所精，各有所专，这一点没有错误，但很多人一专业细化，就钻到一个局限的牛角尖里面去了，这是件很可惜的事情，有很多专业“精英”，常常因“一技之长”而难以走向卓越。例如，外科技术的发展要借助麻醉学的支撑才能实现更高层次；器官移植等高新技术更是需要多学科的有效协作才能得到成功。从医院管理学角度来看，整合就是要将各个专业有机地组织起来，形成相互依存的整体，专业化发展的最终目标是为了实现整合，没有整合的理念，专业化就失去了发展的根基和意义。当下的临床医学整合就是要“站在整合的立场上进行专业化，而不能站在专业化的立场上来进行整合”。整合的目的并不是让专科医生变成全能医生，而是让专科医生建立整体理念，专业的分工是一种形式，专业的运行则需要整体的合作，从分化转向整合才能使医学从根本上走出现代性的困境。

以临床医学整合来表达当今正在进行的医学转型，最恰当地反映了当前医学转型的特点，它不仅是观念的转变，也是走向医学公平的重要步骤[10]，临床化整合是医学螺旋式上升发展规律体现，对前者彻底否定，必将从一个极端推向另一个极端，重蹈以往的覆辙，将医学引入另一个歧途。因此，医学整合务必要保持各层面之间的张力关系，以和谐的宗旨促进和谐的医疗环境，以整全的理念构建整全的医学体制。同时，整合性质本身也是一种利益关系与格局的整合,是多层次利益关系的重组或重新洗牌。医学整合要打破长期以来形成的专业化格局,将以医疗为中心转向医疗与促进健康并重,并逐渐向以促进健康为主导的轨道转化,其结果必然出现门诊量下降、医院病床闲置。由此医院的经济利益。医学整合能否成功,很大程度上取决于这些利益调节能否真正到位。医学整合并非是一个平坦的大路,必然充满着荆棘与困难,只有坚持人民健康利益至上原则,我们才能够到达光明的彼岸。

参考文献

[1]“第2届国际微创医学论坛暨中国医改:医学模式-医院结构-机制变革-中心化整合高峰圆桌论坛”会议纪要[J].微创医学,9,4(6):-.

[2]杜治政.医学的转型与医学整合[J].医学与哲学,,34(3A):14-18.

[3]杜治政.生物-心理-社会医学模式的实践以医学整合[J].医学与哲学:人文社会医学版,9,30(9):1-5.

[4]杜治政.论医学技术的主体化[J].医学与哲学:人文社会医学版,,32(1):1-4.

[5]杜治政.技术、资本的主体化与医学[J].中国医学伦理学,,24(3):-.

[6]任苒,赵驰.医疗卫生系统整合:医改顶层设计的新理念[J].医学与哲学,,34(9A):57-60.

[7]李继红.医学整合的理性反思[J].医学与社会,,24(4):38-39.

[8]王永光.论实现医学模式转变的理论与实践[J].医学与哲学:人文社会医学版,9,30(7):13-16.

[9]杜治政.关于医学整合的几点认识[J].医学与哲学:人文社会医学版,9,30(4):3-7.

[10]杜治政.医学整合:推进医疗公正的新探索[J].中国医学伦理学,9,22(1):7-10.

原文标题“临床医学整合：中心化整合关键在于观念转变”,发表于《医学与哲学》年第35卷第11B期（总第期）,第6-9页。