近年来，随着全民医保制度的不断完善、综合医改深化推进、医疗卫生技术水平不断提高，以及群众对于医药卫生服务的需求逐步攀升导致我国医保压力增大，监管难度提高。而目前对我国医保起主要调整作用的法律只有《社会保险法》，其中也仅就医保事后监管的方面进行了规定，医疗保险的事前、事中监管未有提及。监管存在滞后性，不能从源头上减少或杜绝违法违规的行为，即使事后对违法者进行严厉的处罚也会对医保监管秩序造成较强的冲击。监管体系的不完善导致的监管制度的缺位，需要监管体系上新的突破加以解决。因此，医保法制监管体系亟需完善，在此基础上推动监管制度革新，逐步构建事前、事中、事后相衔接的全方位医保监管体系。
一、医疗保险法制监管研究解读
（一）医保监管的界定
医疗保险监管是医疗保险管理的重要内容，对推进医保基金合理利用、提高医保基金使用效率、为参保人提供更优质的医疗服务有重要影响。在我国，医疗保险监管具体是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方行为进行监督和控制的综合管理过程。其根本目的是使群众的基本医疗要求得到满足、控制医疗费用的不合理增长、减少有限的卫生资源浪费；总目标是促进医疗保险事业健康持续快速发展；根本目标是追求医疗领域社会福利的最大化，以增加每个人的医疗福祉。医保监管是我国深化医疗改革之路上的重中之中。
（二）医保监管的对象和重要内容
目前，我国医保监管的对象主要分四类。一是对参保单位的监管，即对在报告期内已在统筹范围内办理了社会保险登记手续的各类单位进行日常化监督管理，主要工作重点在防止选择性参保、少报工资总帐、突击参保等。二是对定点医疗机构的监管。重点监管其是否存在不合理用药、违规用药、滥检查、违规记账、乱收费、不坚持入院标准、医疗机构职工利用工作之便多开药、虚报医疗保险费金额等现象。三是对参保人的监督，防止其滥用医保。参保人员的滥用行为主要体现在过度医疗消费、超前医疗消费、为他人开药、借证给他人就医、用医保卡购买医保范围之外的产品等方面。四是对监管机构的监管。主要包括监管执行医疗保险政策工作进程以及其效果的合规性等。
（三）医保监管的主体
监管医保的监管主体资格来源于法律的授权。在国务院机构改革前，我国法律规定的医保监管主体繁多，职责存在交叉。除了人力资源社会保障部门负责医保综合管理之外，还有财政部门对医保基金负有综合监管职责，卫生计生部门对医疗行为负有监管职责，食药监督部门对药品质量负有监管职责，发改部门对药价负有监管职责。这种繁杂的局面为医保监管职责的落实和履行上带来了不小的难题。２０１８年３月１３日国务院机构改革方案提请十三届全国人大一次会议审议通过，合并重组建立国家医疗保障局，直属国务院管理。至此，我国医保监管主体得以明确，医保监管“九龙治水”的局面得以控制。此外，改革方案还应体现在制度层面上，以正式全面地确立国家医疗保障局监管主体的法律身份。
二、我国的医保监管现状及面临的困境
自２００９年全面推行城镇居民基本医疗保险开始，医保医院的数量迅速上升，使得医保压力增大，医保监管难度提高。加之监管体系未及时改革跟进，国家性法律与地区性法规的缺位导致了监管不力、不及时造成的卫生资源浪费、医保基金面临的重大压力、医保病种覆盖面的不完全、定点医疗机构鱼龙混杂等情况，影响百姓正常安全就医，严重破坏我国的医保秩序。
（一）缺少全国性法律的统领
上文提及，我国针对医疗保险的国家法律只有《社会保险法》，从现实表现来看该法不能满足医疗体制改革推行下涌现的现实需求。地方出台的一些法规、政府规章以及规范性文件因法律层级较低无法发挥较大作用，亟需建立统一有效的全国性医保法制监管体系。
１．监管范围规定狭窄
《社会保险法》第八十七、八十八条分别列举了医疗机构和参保人员违反法律规定的情形，“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的……”和“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”。该规定范围狭窄，只列举了以上机构或人员相互欺诈、伪造的主观违法行为，却忽视了可能存在的在参保人不知情的情形下出现的过度医疗，滥用医保的现象。此外，对于可能出现的医保经办机构或用人单位以工作之便提供虚假证明等同样会扰乱医保秩序的情况没有规定。
２．事后处罚规定松散
《社会保险法》第八十七条规定“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额２倍以上５倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。第八十八条规定“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额２倍以上５倍以下的罚款”。上述规定处罚力度过小，“骗取金额２倍以上５倍以下”的罚款力度与可获利益相比微不足道，无法消除违法违规人员在违法边缘试探的侥幸心理。此外，吊销执照处罚种类过于单一，对具体案件定性衡量缺乏区分度，不符合行政合理性原则，也无法遏制严重案件事态的发展。有关医疗保险的法律仍亟待创新，增强有效性。
３．全程监管待完善
我国现有的医保监管法律大多仅规定了事后监管，缺少事前和事中监管的规定。这种只补救而遏止的监管方式，不可避免地会给违法违规者留有余地，甚至可能引发社会公众对政府监管部门的不信任，使政府部门的公信力衰减。
４．执法权限需落实
２０１８年国务院机构改革后我国成立了国家医疗保障局，但是监管面临的细枝末节问题与其他部门难免会有交叉，医保监管涉及方面众多，医院机构到检查医保证件的工作人员，范围广泛。因此，监管部门虽已由国家医疗保障局总领，监管权力分配、执法权限细节仍需充分考虑。
（二）忽略事前预测事中控制
我国目前在监管流程方式的规定方面仍有较大不足。堵不如疏，事后对违法者的处罚再严重，医保监管秩序也已然遭受破坏。医疗保障于生命健康之特殊性在于其可能造成的对生命健康的损害是不可逆的。事前预测、事中控制相比于事后惩戒对医保监管体系建设完善的意义更为重大。笔者认为，健全事前预测、事中控制、事后处罚全方位的医保监管体系是我国当下医保制度改革的重中之重，健全事前预测、事中控制又是当下医保监管体系的重中之重。
（三）医疗信息整合程度低
在现如今的大数据背景下，全面应用信息技术提升医疗服务监管效率与质量已成为对医保监管的基本要求，一个完善的信息化监管平台也是有效管理医师个人行为的精细化体现。但在实际操作中，定点医疗机构之间不能形成完整的信息管理系统，医师医疗行为不能纳入信息管理系统，医师行为也不能被实时监测，此类现象反映出医疗信息管理技术上对医保监管体系构建进程的限制。
三、构建医保法制监管体系的对策
构建医保法制监管体系是当下我国严峻医保监管形势下的制度出路，是保障我国医疗领域社会福利最大化以增加每个人的医疗福祉所必须做出的制度回应。从制度出发，构建完善我国医保监管事前预测、事中控制、事后处罚的多手段、全方位的监管体系，亦是本文对医保监管体系探讨之核心。
（一）加快出台医保监管法律
法律保障是医保监管的强大根基。在２０１８年１月，湖南省率先出台全国首部基本医疗保险制度整合后的基本医保监管地方立法，首次对协议机构的申请、评估、确认等流程作出一系列具体明确的规定，强化了政府、社会保险行政部门和财政、审计、监察等部门联动管理，形成了多方共同监督的制度。其中，通过地方立法首次建立了基本医疗保险违法失信行为记录轨迹公示制度是此《办法》的最大亮点。此外，广东、上海等地也纷纷出台有关医疗保险监管的法规，致力于医保的全覆盖、全过程的严格监管。各个地区对医保监管具体工作的开展都已逐渐成形，各自形成了地区特色。然而仍不能说医保监管的法律工作已经趋于完善。医保是全体中国公民平等享有的福利，其最终还需要全国立法给予保障，医保监管亦如此。仅各地区出台地方法规、规章对医保监管体系做出回应还不够，还需要正式的、普适性的法律来确立和完善我国医保监管体系。
（二）强化部门联动执法
没有医保制度的可持续发展，就难有全民健康和医疗事业的可持续发展。在医保监管中，各部门工作的目标和
