医疗纠纷案件中刑事问题

众所周知，目前社会上医患关系紧张，患者及其家属对诊疗结果不满意时，容易产生医患矛盾。社会上一些不法之徒，医院摆灵堂、拉花圈，殴打医务人员。这种“医闹”行为，医院正常的经营秩序，威胁到了医务人员的人身安全。年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫计委联合发文《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。年11月1日，《中华人民共和国刑法修正案九》中将刑法第二百九十条第一款修改为“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处3年以上7年以下有期徒刑；对其他积极参加者，处3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。也就是说，根据该法律规定，从年11月1日起，带头“医闹”的患者家属，以及“医闹”团伙中人，都可能被追究刑事责任，最高刑期是7年。对于因“医闹”而产生的刑事问题，本文不做详述。

年10月1日，国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第45条：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的；第46条：医疗机构将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于临床的；第47条：未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；其他未履行本条例规定义务的情形。上述法条规定，院方人员存在以上行为，构成犯罪，追究刑事责任。但截止目前，国家尚未颁布与上述行为相关的构成犯罪的标准，也未明确上述行为触犯刑法中具体的法条，本文也不做详细解释。

本文就《中华人民共和国刑法》中的规定涉及医疗纠纷的内容予以阐述。现实中，由于医疗资源不均衡等原因，不少患方认为医务人员严重不负责任导致患者不良后果，甚至个别极端的患方在对医学知识一知半解情况下，认定医务人员采用的医疗方式是故意谋杀行为。为此，医患争议焦点直指医务人员行为是否触犯了刑事犯罪。《中华人民共和国刑法》规定，医疗纠纷案件中的刑事罪名包括非法行医罪、非法进行节育手术罪，医疗事故罪。根据《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定，非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的行为。未取得医生执业资格的人非法行医"包括(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的;(二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;(四)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的;(五)家庭接生员实施家庭接生以外的医疗活动的。该罪立案追诉标准:(一)造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍，或者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，或者死亡的;或(二)造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的;或(三)使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的;或(四)非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的;(五)其他情节严重的情形。例如，年，甘肃某女子在西安某酒店接受“隆胸术“时不幸死亡。若两名实施美容整形手术者没有医生职业资格，就构成了非法行医罪。

非法进行节育手术罪是指未取得医生职业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术，终止妊娠手术或者摘取宫内节育环，情节严重行为。擅自为他人进行节育复通手术是指没有医师资格的人，违反计划生育政策和制度，为他人进行输卵（精）管复通手术的行为。擅自为他人进行假节育手术，是指没有医师资格的人，违反计划生育政策和制度，为他人进行假结扎输卵（精）管手术的行为。情节严重，一般指多次为他人进行节育复通等手术，致使多人超计划生育的；使用不合卫生标准或医疗标准的方法，致使就诊人遭受重大痛苦或者损害就诊人健康的；以营利为目的，鼓动他人接受节育复通等手术，妨害计划生育的等。“情节严重”是构成本罪的必备要件。事实上，对于上述两种刑事犯罪构成，大家一般容易理解。

目前，社会争议最大，也是患方不清楚的但又是强调最多的是医疗事故罪。例如，年，医院做医疗美容门诊部做上下颌角肥大整形手术，不幸死亡。引发了辽宁省首例医疗事故罪的公诉案。判决结果为主刀大夫犯医疗事故罪，判处有期徒刑一年。年，某患者出现医院抢救，主治大夫是一名无独立诊疗资格的实习医生，患者诊疗中死亡。此案成为北京首例医疗事故罪案件，被控涉嫌医院副主任医师在西城法院受审。年，历时六年的福建首例“医疗事故罪”开庭，公诉机关以大夫严重不负责任为由提起诉讼。虽然，我国是唯一在《刑法》中设定有“医疗事故罪”国家。但截至年，在我国裁判文书上刊登的医疗事故罪未超过10起案件。由此可见，我国对医疗事故罪判决是十分谨慎的。事实上，每一起医疗事故罪的案件均能引起医学界和法学界的震动。《中华人民共和国刑法》第三百三十五条规定医疗事故罪，但并未对其进行全面表述，致使患方对何种行为属于医疗事故罪始终存疑。如何认定院方的医务人员诊疗行为构成医疗事故罪呢？

一、医疗事故罪概念

《中华人民共和国刑法》第三百三十五条：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

二、医疗事故罪构成的四个要件

1、主体要件：

本罪主体为特殊主体，是达到刑事责任年龄并具有刑事责任能力的实施了违章医疗行为的医务人员。医务人员是指具有一定医学知识和医疗技能，取得行医资格，直接从事医疗护理工作的人员，医院医务人员及经批准的个体行医者。目前社会上存在一些既无医疗技能又未取得行医许可证的非法行医者，这些人不属于医疗事故罪的主体。这也是区分非法行医罪的重要依据。

2、客体要件： 　　医疗事故罪侵犯的客体是医疗单位的工作秩序，以及公民的生命健康权利。犯罪对象是生命健康安全正遭受病魔侵害的病人。所以，倘若救治措施不能客观上起到控制病情发展的作用，则必然由于病情发展而引起人体健康的更大损害，直至导致伤残、功能障碍和死亡结果。

3、主观方面：

本罪在主观方面表现为过失，即行为人主观上对病人伤亡存在重大业务过失。在这里，本罪要求行为人主观上存在重大过失而不是一般过失，即从主观上过失程度之轻重来说，行为人主观上存在严重过失。临床医疗活动本身有特殊的导致人身伤亡的危险性，医务人员稍有不慎即会发生不幸后果，如果把一般过失行为确定为犯罪，于情理上有失公平、于法律上则有失于严苛。因此，本罪主观方面是指存在业务过失而不是普通过失。医务人员依照法律承担救死扶伤的职责，有义务对自己的医疗业务行为负责，即对病人的生命健康安全负责，而医务人员的业务能力实际是指其业务技术水平。然，这个主观的过失标准没有明确的界定。

4、客观方面：

严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。具体而言，包括以下几个方面：

(1)医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为。

严重不负责任，是指在诊疗护理工作中违反规章制度和诊疗护理常规。这里的规章制度，是指与保障就诊人的生命、健康安全有关的诊疗护理方面的规章制度，包括诊断、处方、麻醉、手术、输血、护理、化验、消毒、医嘱、查房等各个环节的规程、规则、守则、制度、职责要求，等等。医疗纠纷案件中常见的违反规章制度的情况有：错用药物、错治病人、错报输血、错报病情、擅离职守、交接班草率、当班失职等。诊疗护理常规，是指长期以来在诊疗护理实践中被公认的行之有效的操作习惯与惯例。各项诊疗操作和护理，均有一定的操作规程的要求，这些规程是为了保障操作稳准，避免失误而制定的，在诊疗操作和护理工作中必须遵照执行，否则就有可能导致医疗事故的发生。

(2)因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果。

危害结果的大小是衡量违法行为社会危害性的大小和区分罪与非罪的客观标准，构成本罪在客观上必须要求发生了病人重伤或死亡的结果。换而言之，如果诊疗行为中，医务人员存在严重不负责任的行为，但未导致病人重伤或死亡，也不构成此罪。实践中，患者接受诊疗过程中，由于医务人员疏忽导致患者病情突然严重，甚至出现呼吸暂停的现象，但经过抢救，患者恢复健康。此种情况，医务人员行为不构成医疗事故罪。

三、医疗事故罪立案标准

最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）第五十六条　[医疗事故案（刑法第三百三十五条）]规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的"严重不负责任"：

1、擅离职守的；

2、无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；

3、未经批准擅自开展试验性医疗的；

4、严重违反查对、复核制度的；

5、使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；

6、严重违反国家法律法规及有明确规定诊疗技术规范、常规的；

7、其他严重不负责任的情形。

本条规定"严重损害就诊人身体健康"是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或其他严重损害就诊人身体健康的后果。

四、医疗事故罪中的因果关系

医务人员严重不负责任行为与患者重伤、死亡之间必须存在刑法上因果关系。

案例1：患者产前医院，经管医师诊断病情后向院长建议，由妇产科唯一医师王某参加手术。院长到病房见患者下肢浮肿、子宫收缩等症状，置若罔闻，安排王某下乡，且也未安排患者转院，未采取任何措施。第二日，患者死亡。经鉴定患者死亡为“一级医疗责任技术事故”。此案件构成因果关系。

案例2、某高龄患者，入院时诊断为尿毒症、白血病、高血压、心房纤颤等。第二日，多科室主治大夫会诊，未确定最终诊疗方案。第三日，患者下肢形成大动脉血栓，导致高位截肢。此案件不构成因果关系。

据以总结，医疗事故罪的判断原则为医疗过错行为与患者最终的损害后果之间因果关系，不仅是“有A就有B”推导关系，同时也要存在“无A则无B”排除性关系。案例1中，院长已经获悉患者病危，很可能救助不及时导致生命危险，仍置若罔闻，涉嫌构成医疗事故罪；案例2中，多科室主治大夫会诊，因为病情严重和复杂，未立即确定诊疗方案，客观上并不是放任患者病情恶化，换言之，即使采用治疗方案，也可能导致患者的不良后果，因此没有必然的因果关系，不构成医疗事故罪。

五、医疗事故罪与非罪界线

司法实践中，判断医疗事故罪的案件，关键在于区分罪与非罪的界限。

1、医疗事故罪与医疗差错的界限

医疗差错，指在诊疗护理工作中，医务人员虽有违反规章制度、诊疗护理常规的失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。医疗差错从产生的原因可以分为医疗责任差错和医疗技术差错。医学技术差错容易理解。医疗责任差错与医疗事故罪容易混淆，二者都表现为医务人员在诊疗护理工作中不负责任，违反规章制度或违反诊疗护理常规的行为。区别在于，两种所造成的后果不同。前者未造成就诊人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果，后者则造成了患者死亡或身体健康严重损害的后果。对于医务人员由于严重不负责任，造成医疗差错的，不能以医疗事故罪论处。

2、医疗事故罪与医疗意外的界限

医疗意外，指由于病情或者病人体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。它与医疗事故罪都可能发生就诊人死亡或身体健康严重损害的后果，二者区别的关键在于主观上有无过失。如果就诊人死亡或身体健康严重损害，是因医务人员责任心不强，违反规章制度或诊疗常规造成的，则构成医疗事故罪，如上述后果是因医务人员难以预料或难以防范的因素所引起，属于医疗意外，不能以犯罪论处。医疗意外与医疗事故罪中的疏忽大意过失颇为相似，二者不但都发生了严重后果，而且对严重后果的发生都没有预见。二者的区别在于，疏忽大意过失是对严重后果的发生应当预见而没有预见，医疗意外是对严重后果的发生难以预见。例如，患者因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病，术前全面检查无异常，有手术指征，无禁忌证，但在手术中却突然血压下降，心脏骤停。该案件绝不会涉及医疗事故罪。

最后建议，医者仁心，在发生医疗纠纷时候，患方应认真区分医务人员的过失行为性质，勿要轻易认定为刑事犯罪问题。