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诉讼的发生率

在美国，每年有超过件因医疗过失行为而对患者进行赔偿（通过和解或判决）的案件。绝大多数（超过97%）赔款并非由陪审团或法官裁决产生，而是通过庭外和解的方式达成的。所有通过庭外和解和陪审团裁决的赔款都必须向国家执业医师数据库报告，但均对外保密。

经由陪审团或法官裁决的医疗诉讼案件中超过70%以辩方胜诉告终。虽然此比例有利于医方，但当一个临床种植修复医生被诉时，不应该从中受到鼓励。这是因为许多胜诉案件都是通过庭外和解的方式处理的。由于许多显而易见的医疗过失案件在庭外达成了和解，所以陪审团更倾向于支持作为被告的种植修复医生。因此这也影响了审批结果的统计。许多管理牙科医疗过失行为的政策都要求涉事牙医同意和解。有些政策规定涉事牙医需要为承保人赔付和法庭判决之间的赔偿差额承担责任。

根据州立法院国家中心数据指出（图24.1，图24.2），近年来，由医疗/牙科过失行为以及交通事故引起的民事诉讼案件总数有所下降。尽管此类诉讼案件数量有所下降，但因医疗过失行为而产生的平均个案赔偿金额（和解或判决）却在上升。例如，年一起因镇静剂过量而导致的过失死亡诉讼案件，赔偿金额高达万美元。伊利诺斯州的牙科委员会将该涉事的牙体牙髓科医生降为试用级别，原因是其不合格的牙科服务和未能对病情进行准确的记录。年，华盛顿州斯波坎陪审团判决一名口腔外科医生向患者赔付万美元。原因是其在一台其声称非必要的颞下颌关节手术中失败了，使一名29岁的患者无法张口。

图24.—年州立法院的侵权案件立案统计表。

图24.—年过失医疗的发生率。（来源：ADA对名被诉牙医的调查统计）

年，新泽西州判决一名手术前未取得资格证书的口腔外科医生为患者非正常死亡支付万美元的赔偿金。

种植相关法律诉讼的成因

一项关于牙科医疗过失行为的研究指出，因种植体植入过程中而导致的并发症排在引起诉讼的原因的第三位。种植相关的诉讼高发生率部分原因在于不断增加的种植体植入数量。全科牙医通常是此类诉讼中的首要对象。最常见的诉讼原因是种植体植入的解剖位置不当，造成种植体无法使用或修复。

笔者的经验也证实与种植相关的索赔案件正在增多，种植体钻及或植入下牙槽神经管而产生的麻木（感觉异常或麻痹）或烧灼样疼痛、感觉迟钝，是引起此类案件最常见的原因。通常是因为医生在植入种植体时没有在计算机轴向断层扫描或锥形束CT成像辅助的情况下进行，又或者当患者在种植体植入24小时内诉感觉麻木和/或有烧灼感时，医生未能及时取出种植体或没有让立即让患者进行影像学检查。CT影像可以清晰地诊断出种植体是否穿入下牙槽神经管，从而决定是否需要立即回旋后退或者取出种植体。例如，洛杉矶一陪审团判决一名牙周科医生及其全科牙科诊所业主共同赔偿一名女患者万美元，原因是该牙周科医生在植入一颗种植体时完全贯穿了下牙槽神经管（图24.3），造成患者无法继续从事其护理工作。该被告医生虽然在术前做了CT检查，但其显然是经验不足，未能熟练地使用和阅读CT图像，也未进行术前的测量。

图24.3种植体完全贯穿了下牙槽神经管（IANC）。a.IANC骨皮质的上缘；b.IANC骨皮质下缘。

可能引起诉讼的行为或疏忽

培训不足

缺乏足够的外科培训和经验是导致许多本可避免的手术并发症和不良后果的重要原因。对高难度复杂手术而言，手术的次数的多少与手术成功相关联，换而言之，做手术次数少，缺乏经验是外科医生失败的根源。回顾手术中出现的错误，一些具体的介入措施可以帮助经验不足的医生，如接受指导和进一步的培训。遵照合理谨慎的治疗原则，缺乏植入和修复训练和经验的医生有责任和义务把患者转介给那些有丰富的经验、训练有素的临床医生处理。从法律角度来看，所有种植和修复种植的牙医，都应该遵循相同的合理治疗原则。因此，所有合理谨慎的医生必须具备并行使与当前同行和文献所支持和证实的水平相一致的种植治疗。对于一个医生要在牙槽嵴条件不佳、美学区或邻近重要结构的地方植入种植体，为期两天的种植培训课程显然是不够的。

植入种植体时判断不合理

因不合理判断而产生的失误是不能作为辩护理由的。以下是一些植入种植体时判断失误的例子：

●因为术前未行骨增量手术，所以在骨量不足区域植入种植体时导致种植体失败或种植体穿入上颌窦或神经管（图24.4a，b）。

●术前未行充分的影像学检查，为避免种植体太接近重要的解剖结构，例如下牙槽神经在出颏孔前上升，该区应保留至少2mm的安全区（图24.4c）。

●拔牙后骨量不足的牙槽窝内即刻植入种植体，既要获得种植体初期稳定性，又不损伤

重要的解剖结构（如下牙槽神经管、鼻腔或

上颌窦）。

●术前未进行CAT或CBCT检查分析，未能正确评估解剖结构不佳区域的植入位点情况，如

牙槽嵴萎缩区。

●种植体与邻牙接触并损伤邻牙。

●因判断或手术失误，种植体植入位置不佳（如因牙槽嵴萎缩，骨缺损或修复的原因，在植入种植体时，可能特意偏离了原来的角度），从而严重影响美学效果，导致种植体周围炎或者影响功能行使。

图24.4（a，b）骨量不足区域种植体的植入。（c）在下牙槽神经上升区段种植体穿通下牙槽神经管（IANC）示意图。

在一桩患者接受了美元的庭外和解的案件中，口腔外科医生作证时称，他计划在20号牙的位置植入种植体并确保有2mm的安全区域。然而，原告辩驳该口腔外科医生在植入20号牙时未能平行于相邻的21号天然牙。结果该医生种植时偏离了角度，是种植体“钻入”下颌神经管超过半个管腔（图24.5d～f）。

口腔外科医生在术后即刻行曲面断层检查提示IANC受损，而在术后8小时及之后患者一直抱怨出现了持久性麻木也证实了这一点（图24.5d）。种植体植入17天后，医学CT检查证实了IANC的穿通（图24.5e）。又过了3天，医生才将9mm的种植体更换为7mm的种植体，这时已有点为时过晚了（图24.5g）。

该患者同时指出，医生在种植前对萎缩的下颌牙槽嵴行牵张成骨手术，但对骨高度的测量错误。但医生反驳道，他认为通过牵张成骨已经获得了4mm的垂直向骨高度增加。然而，该医生在植入前没有重新测量可能获得的骨高度。但回顾该案可证实，骨高度并没有增加（图24.5a～c）。因此，该口腔外科医生试图通过增加牙槽嵴高度来植入长种植体并不成功。

在术后3年，该患者几乎都承受着麻木性疼痛，持续的唇部烧灼感和下巴疼痛感，不能够继续从事其资深会计师的工作。患者声称，如果口腔外科医生在术后8小时患者首次提出有持续性麻木时就迅速采取措施，旋出种植体，而非推迟20天后才取出种植体，那么即使这种持续性的麻木和感觉异常不能完全逆转，也可能会大大减轻。

图24.5（a）牵张成骨术前（年3月19日）。（b）牵张成骨的牙槽嵴区（年6月7日）。（c）牵张成骨术后（年4月3日）。（d）术后即刻影像学检查20号种植体

靠近下牙槽神经管（IANC），并且颏孔的影像模糊（年3月17日）。（e）锥形束CT（CBCT）检查示种植体遮蔽了IANC管径的一半。（f）CBCT示种植体遮蔽了IANC管径的一半。

本文摘自口腔领航