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一位行人（以下简称“受害人”）遭受机动车碰撞受伤，交警认定机动车驾驶员（以下简称“肇事方”）承担全责，机动车事故发生时投保有交强险及一百万商业第三者责任险附加不计免赔。协商理赔久拖不决，受害人一方找到笔者代理启动民事诉讼程序，终获胜诉判决。特别说明，保险公司在法院组织的诉前调解过程中告知肇事方及受害人：“对医保外用药不予理赔，因不予理赔，受害者所发生的多元医药费需要肇事方进行赔付”。调解未果，最终法院不区分医保和非医保范围，判决受害人所发生的医疗费用均由保险公司理赔。现实生活中，交通事故时有发生，为了保障受害方的损失能够得到及时弥补，同时为了减少机动车肇事方的赔付压力，国家出台了“机动车强制保险制度”，同时，大多数车主或驾驶员，为了最大降低自身赔付的风险，也往往会选择购买商业第三者责任险。交通事故发生后，理赔过程中，保险公司有时会提出一个拒赔的理由，即“对医保外用药不予理赔”，此时，肇事方一定会想“除了交强险外，商业第三者责任保险我也买了几十万或上百万了，为啥还有一部分医药费没办法由保险公司理赔，还要自己掏腰包呢？”为什么保险公司拒赔一部分医药费用？原因很简单，因为有些保险合同中约定了“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予理赔”、“非医保用药不予理赔”等类似条款。这种情况的拒赔，一方面使得受害人难以尽快弥补损失，另一方面针对肇事方也无法发挥投保的最大效果，最重要的是，给调解化解矛盾设置了障碍，增加了司法机关的审判压力。首先，以实证的角度看，笔者代理的案件得到了法院的支持，判决保险公司予以赔付；其次，以经验的角度看，笔者执业以来，也并未遇到法院判决保险公司不予赔付的；再次，笔者对裁判文书网上的相关案例也进行了分析，发现相关案例也大多为判决保险公司赔付。至于为何判决赔付？笔者引用两则案例，其中法官释法说理充分明确，笔者不再原创进行解释。
1、湖北省高级人民法院审判案例
中国裁判文书公布文书网址：
对于本案，有两种不同意见。 第一种意见认为，保险公司在本案中可以拒赔非医保用药费用。理由是：根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的相关规定，非医保用药费用不由保险公司承担。 第二种意见认为，保险公司在本案中不能拒赔非医保用药费用。理由是：交强险虽然不属于商业保险的范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药建议，但最终治疗疾病需医院，而非伤者或被保险人所能控制，因此保险公司辩称非医保用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立。[评析] 笔者赞同第二种观点。理由如下： 第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险公司只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险公司往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险公司不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。 第二，保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。 第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。同时，根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。 综上，笔者认为，在机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
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