本文原载于《医院管理杂志》年21卷第4期
近年来，在人民生活水平大幅提高、法律意识增强，口腔医疗快速发展的同时，口腔医疗活动中发生的医疗纠纷也呈上升趋势。口腔专业在医疗行为和诊治方式方法上有它独特之处，其医疗纠纷也有自身的特点。医院的一个科室，它医院医疗工作的主体，我们以牙体牙髓科医疗纠纷为研究对象，从临床专业角度对纠纷进行分析，以期减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务质量。
一、对象与方法
1.对象：年月~年6月（以下简称5年间），在我院医务处门诊接待室登记在册的医疗纠纷投诉表中，涉及牙体牙髓科的全部医疗纠纷。
2.入选标准：所有经接诊医师及门诊接待人员调解无效，需填表登记后由上级医师或科领导解决的医疗纠纷，且资料齐全，已调解处理完毕。
3.资料的准确性：为保证资料的准确性和客观性，所有原始资料均有对医患双方的调查记录，有疑问的部分进一步调查了其他相关人员。
4.统计方法：用自制表格的办法对数据加以归纳整理，每名患者投诉的主要内容计为1例，对纠纷原因进行分析。
二、结果
1.医疗纠纷例数及分类（表1）：5年间牙体牙髓科发生医疗纠纷共计63例。其中患者认为医疗质量有问题进行投诉的最多，共46例，占全部纠纷的73%。
2.46例与医疗质量相关的医疗纠纷发生的具体原因（表2）
（1）医患沟通不够：由于医生治疗前与患者沟通不够，造成患者对治疗过程中可能出现的情况及治疗可能产生的结果未能充分理解，当出现与患者理解不一致的情况或症状时，误解为治疗中有医疗缺陷，从而形成纠纷。比如：试保留牙的姑息治疗或主诉牙的诊断性治疗时，可能发生的疼痛、拔牙及神经失活等情况；疗程中出现炎症急性发作引起肿胀或疼痛；由于治疗反应造成的疗程延长；多个患牙未同时治疗造成的疼痛不完全缓解等情况。这类纠纷最多，在46例中有15例，占33%且呈逐年上升趋势。
（2）患者期望值过高：由于患者不理解目前治疗手段所能达到的客观效果，产生过高的期望值，在治疗达不到期望时而产生的纠纷。比如：不愿拔牙，姑息治疗造成症状无法完全缓解；对美容修复要求超出材料所能达到效果等。这类纠纷有8例，占17%。
（3）并发症：对治疗过程中的并发症不理解产生纠纷。如认为口腔治疗中的器械折断、术后肿胀是医生不负责任、治疗不认真造成的。这类纠纷有9例，占20%
（4）治疗失败：治疗效果不好或临床判断失误造成治疗失败，从而导致医疗纠纷。口腔治疗是临床手术操作治疗，影响因素众多，常有一定比例的病例治疗效果不好而认定为治疗临床失败，需要重新治疗，这时常常会引起患者的不满而导致纠纷；临床诊断时医生对牙髓状态判断失误也会导致临床治疗失败。这种情况的医疗纠纷有14例，占30%。
三、讨论
1.关于医疗纠纷的概念：医疗纠纷在美国的专业词汇是“medicalmalpractiec”，直译可叫做医疗执业不当，主要指因医疗过失所造成的医疗伤害问题。而在国内，有狭义和广义两种不同角度的认识。从狭义角度认识，医疗纠纷是指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政的或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛。从广义角度，大多数人的观点是，医疗纠纷是指（发生在医患之间的）因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。依其争执内容细分，可进一步分为费用的争执、医德的争执、以及医疗伤害责任归属的争执。本文采用了这种广义的概念。
2.选取资料的代表性：沈家平等报道，医院2年门诊例投诉中有例为口腔内科，占42.3%其他科室除修复占20%外，投诉平均占不到10%。沈强等报道，中山医院3年医疗纠纷61例，其中口腔内科30例，占49.2%；其他科室除修复占20%外，均不超过10%。由此不难看出，医院的医疗纠纷投诉中，口腔内科占主要部分，而口腔内科的主要日常工作就是牙体牙髓病的治疗。可见，分析清楚牙体牙髓科医疗纠纷的原因及特点，有助于了解口腔医疗纠纷的主要原因及特点。另外，从临床专业角度，将问题局限化也更容易将纠纷的原因分析清楚。因此，我们只选取了全院纠纷中涉及牙体牙髓科的部分进行分析。
3.口腔医疗纠纷的特点：医院来说，医疗纠纷的根本落脚点是经济问题。据王勇报道，某院3年%例医疗纠纷中，因医疗费用发生医疗纠纷的案例共49例，占46.7%罗力认为，病人对服务态度的投诉虽然仍是医疗纠纷的主要起因，但观察最近几年医疗纠纷性质的变化，不难看出医疗纠纷的焦点正逐渐转向事实认定和赔偿。而近几年医疗制度改革使病人自己负担医疗费用的比例加大，尤其是实行社会基本医疗保险制度后，病人的医疗卡上可用于医疗的费用数额有限，这使矛盾更为突出。医院中，口腔科因费用问题发生的纠纷似乎并不占据主要地位。我们统计的63例纠纷中，投诉收费的只有2例，占3.2%谢等报道的医院，在统计的68例口腔医疗纠纷中，因医疗收费发生争议引起医患纠纷9例，占13.2%比例也不高。考虑到口腔治疗具有技术操作多、复诊次数多、治疗时间长、治疗中并发症多等特点，因此口腔医疗纠纷的特点是：与医疗质量问题相关的投诉比例最高。在我们统计的5年间63例纠纷资料中，与医疗质量问题相关的投诉共46例，占全部纠纷的73%国内同行的一些统计也支持这个观点。周长江报道，医院的医疗纠纷案例中，因医疗缺陷引起的有65例，占37.14%谢喜模等报道，医院的68例口腔医疗纠纷中，医疗缺陷导致的医源性纠纷38例，占55.9%。
4.纠纷发生的社会背景：近年来，医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显：这与社会大环境的变化是相联系的。随着社会的发展，患者自我保护意识及法律意识逐渐增强，对医务人员服务的要求愈来愈高，对治疗质量的要求有超前的趋势，但同时人们对医疗工作具有高科技、高风险、高奉献服务特点的认识是滞后的。随之出现的是对医疗服务中出现的某些情况和行为的不理解，偏离医疗行业的科学性和特殊性，单凭主观认定，这导致整个医疗行业的医患纠纷呈上升趋势。反映到口腔专业也不例外，从表1可以看出这几年纠纷逐渐增多的现象。
另外，医疗机构所处法律环境也发生了重大变化。随着《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》以及新修订的《中华人民共和国刑法》的颁布和实施，医疗机构和医务人员所处的法律环境与以往有了很大的不同。市场经济就是法制经济，医疗工作和医疗行为更多地受到社会规范的强制性制约，有相当多的医疗机构和医务人员尚未充分认识到这一点。在年1月1日《中华人民共和国消费者权益保护法》实施后，很多患者及其家属把自己看作医疗服务的消费者，十分注重保护自己的权益，社会舆论和新闻媒体站在保护消费者利益的立场，也热衷于医疗纠纷的报道。当然消费者权益保护法是否适用于调整医患关系尚有激烈的争论。而当年9月《医疗事故处理条例》实施以后，医疗纠纷的发生又一次出现了增多的现象。从我们的统计中可以发现，,年的纠纷明显高于往年，这当中《医疗事故处理条例》的实施是一个重要影响因素。
5.现阶段可行的解决方式：随着医学科学的发展，医学模式也在发生转变，这要求医患之间的关系应从“主从关系”向“相互协调”转变，医疗行为也要从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变。"*)"年第%’届世界医学会通过《患者权利宣言》，对患者就医时享有的权利做了明确的规定：患者就医时享有生命权、身体权、健康权、平等的就医权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、免除一定社会责任权、诉讼权、求偿权等"-项权利［)］。如果在治疗开始前，医生真正认识到患者具有的这些权利，认真地给患者讲解将要进行的治疗，包括可能出现的问题、并发症、预后等，纠纷的发生率则会明显降低。
我科自年底开始实行治疗前知情同意签字制度，要求医生在治疗前将治疗的过程、目的、方法、可能出现的反应性症状、并发症及治疗费用等一系列情况告知患者，并让患者签字确定已经知情并同意治疗。虽然这种知情同意签字制度在法律方面的有效性还有待商榷，但自此方法实行以来，从表2的统计结果不难看出，年上半年还未发生因医患沟通不够造成的纠纷，可见此方法在减少纠纷方面是有效的。需要注意的是，在病程记录中，对病人的知情情况必须要有详细的记载，必要时要有病人或其近亲属的签字，包括是否接纳或拒绝某种治疗方案的情况。有一定风险的治疗，都应建立志愿书或签字同意制度。
由于我医院，所以我科治疗的病例中再治疗的病例多，治疗难度大的病例多，由外院转诊的疑难病例多，这使得治疗中出现并发症的机率增高，治疗失败的可能性也增高。从结果中我们可以看到，本文有关医疗质量的46例纠纷投诉中，由这两种情况引起的占一半，有23例。进一步分析不难看出，5年间每年发生的比例几乎没有大的变化。要减少这部分纠纷，一方面要引进先进设备，学习先进技术，提高治疗水平，以减少治疗中问题的出现；另一方面，还要在医患沟通方面下功夫，使患者尽可能理解问题出现的原因，从而更积极地配合诊疗，同时减少投诉的发生。
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