一、为进一步规范医疗纠纷接待处置程序，妥善处理在本院发生的医疗纠纷，依法维护患者、科室及其医务人员的合法权益，根据相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，结合我院实际情况，制定本指南。
本指南所称医疗纠纷特指发生在医疗过程中，患方认为医务人员在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成人身损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但医患双方当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
二、患方投诉程序
（一）投诉渠道:患者及其家属（以下简称为“患方”）对医疗过程、结果有异议时，可以与经治医师、经管护士或其所属科室主任、护士长沟通，也可以向医务处、护理部、医患沟通办公室、监察室等职能部门，以及院领导投诉。科室及其医务人员接到患方投诉后，对投诉内容应当进行初步调查了解，能够当时答复者，可给予即时答复，使之停诉息访。复杂或索赔金额争议较大的医疗纠纷，当时无法答复或需调查后答复的应明确告知患处理相关争议的专门职能部门，同时向负责受理的职能部门及时移转相关材料和投诉信息。
（二）投诉方式:患方的投诉方式可以是口头或者书面，如：面谈、电话、信访以及电子邮件等。
（三）投诉接待时间：相关职能部门接待患方投诉一般应当在工作时间内，特殊情况需在工作时间外接待的，由总值班负责，必要时向医务处、护理部或医患沟通办公室等部门负责人及时通报。
三、职能部门接待程序：
（一）当患方对医疗过程、结果有异议来访时，应对患方相关信息及投诉内容做好详实的接待记录，其中包括：患者基本情况（包括患者姓名、就诊科室、投诉人姓名及其与患者的关系、联系地址、联系电话等）、反映相关科室和个人的主要问题等情况、事实经过及投诉要求等。投诉接待记录要由投诉人确认签名并注明时间。注意收集并妥善保存患方所提供的相关证明资料（如门诊病历、处方、收费单据、其他医疗机构病历、诊断证明、各类检查报告、X光片等），尤其是电子资料。可以应患方要求向其出具签收证明。
初次接待工作所获信息对医疗纠纷处理十分重要，应予高度重视。
（二）使用《医疗纠纷处理流程告知书》向患方履行知情告知义务，告知解决医疗纠纷的合法途径和处理流程，对患方投诉的内容作认真细致的调查，并在首访之日起两周内将院方调查结果与患方沟通。
（三）根据患方提出的主要问题，结合其对疾病诊疗情况的认识，可以当场给予答复的，应安排临床科室的有关负责人和当事医务人员，在接访人员的陪同下，先行与患方进行沟通，说明、解释有关诊疗情况。当时无法答复或需调查后答复的应明确告知患方下一次的接待时间和地点。
（四）负责安排保管医疗纠纷所涉及的证据（病历、护理记录、实物、X光片、病理片及蜡块等）。应患方要求或主动向患方建议复印、复制、封存患者病历。封存病历可以是复印件，也可以是原件。如果患方坚持要求封存病历原件，应当在封存之前，将全部病历材料予以复印。病案管理科或接访人员应当在患方代表、相关医务人员在场的情况下，在病案管理部门或处理医疗纠纷职能部门复印病历，将复印件装入“封存病历专用档案袋”，粘封档案袋后，在该袋封口的骑缝处由患方代表签署姓名及封存日期后，使用透明胶带在各骑缝处粘贴封存。封存件由负责接待处置的职能部门负责保存，以备医疗争议技术鉴定组织和公检法等机构使用。职能部门应当向患方出具一式两份的封存证明，由医、患双方签字或盖章。患方要求复印或封存病历时，应按法律规定审核患方身份，核对签名的患方代表身份，留存患方代表身份证明复印件。
患方按规定要求复印、复制有关病历资料，应当支付相应的复印复制费用。
（五）患者死亡后对死因有异议的医疗纠纷，职能部门应当向患者近亲属提出尸检建议，告知其有要求尸检的权利。尸检应当经死者近亲属填写《尸检申请书》并签字，患方未填写尸检申请书，视作其不同意尸检。也可邀请非我院工作人员（如医院驻警）在场证明告知尸检的相关过程，或采取录音录像等方式留取告知证据。尸检应当在患者死亡后48小时以内进行，具备尸体冻存条件，尸检可以延长至7日。按照《医疗事故处理条例》规定，医、患任何一方拒绝进行尸检，或拖延尸检时间超过法定时限，影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责。
尸检费用可由医患双方协商给付，最终连同尸体运送费、保管费根据生效的医疗事故技术鉴定结果、医疗损害技术鉴定或者是法律诉讼判决决定最终承担人。
按照《医疗事故处理条例》规定，医院太平间的时间一般不得超过2周。逾期不处理的，医院应向患方进行告知，经扬州市卫生局批准，并报经区或区级以上公安部门备案后，医院可按照有关规定予以处理。
四、医疗机构内部调查程序
（一）科室调查
医疗纠纷接待部门接到患方投诉后，应尽快将患方的投诉材料转交涉及的有关科室主任；科室领导应尽快组织调查与分析讨论工作。
1．当事医务人员或相关人员负责整理有关事件经过，书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室，应当由各科室分别书写，再由主要诊疗科室负责根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过。
2．组织全科医生或相关人员就患方投诉所涉及问题，进行科学、客观、认真的分析讨论。在接到纠纷接待处置部门向争议涉及的当事科室及其医务人员发放的《医疗争议科室调查意见函》后，针对本科诊疗过程中存在问题，以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料，经科主任签名认可后上交职能部门。科室调查工作原则上应在五日内完成。遇特殊情况不能按时完成的，科室应提前告知职能部门并书面说明原因。职能部门负责督促科室、个人完成调查工作，并对其进度、完成情况及时向院领导汇报，向患方进行沟通说明。
3．在职能部门安排下，由科室负责人与患方代表进行沟通，就医疗纠纷涉及的有关问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，完成首次答复，原则上不超过七日。患方可以进行记录。患方代表在与科室沟通后，仍存有异议或提出新的问题和要求的（可以根据患方意见进行书面汇总），可以继续向接待部门反映。
（二）医院医疗质量与安全管理委员会讨论
职能部门对医疗纠纷可以进行必要调查，包括咨询走访院内外相关临床专家、法律专家（法官、律师等）、医院管理专家等。在组织临床科室与患方进行沟通后，仍不能达到共识时，医院医疗质量与安全管理委员会讨论分析，做出医疗行为是否存在过失，以及其与损害后果之间是否存在因果关系等的结论性意见。结论性意见一般在患者投诉书提出之日起30日内做出。
医院医疗质量与安全管理委员会讨论分析的结论性意见，只代表医疗机构一方的结论或观点，不是医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定结论。患方仍有权利依照相关法律规定程序申请医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定。
五、医患双方的和解
（一）医患沟通
医疗机构及其医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊疗情况做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。部分医疗纠纷中，患方情绪比较激动、难以沟通，应避免其与当事医务人员直接接触，相关沟通程序可由职能部门及临床科室主任或指定负责人完成。
（二）协商
医患双方通过沟通，遵循合法、合理、平等、自愿的原则，互谅互让，达成一致和解意见的应当签订一式两份的《协议书》，经医、患双方签字或盖章后，即具有法律效力。医患双方应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。必要时该协议书内容可请人民法院或医患纠纷调解委员会审查、确认后形成调解书。医方签字人应当是被合法授权的纠纷接待处置部门负责人或特定授权委托人，患方签字人应当是患者本人或其法定监护人、患者授权委托人、死者近亲属（应当是依《继承法》规定死者全体亲属第一顺序继承人或其授权的代表），并留存相关人员授权委托书或身份证明材料等。
部分医疗争议中患方损害后果不明显，诉请金额较小，经沟通、协商，由临床科室或医务人员自行向患方做出数额较小的费用给付而达成和解的，应当事先报请有关职能部门做终结性处理的风险评价，由职能部门决定是否参与，视情将和解内容制作成协议书，非经以上程序处理的，不作为本机构与患方达成的和解。
进入法院诉讼的医疗争议在庭审过程中也可以经“法庭主持调解”。
（三）第三方调解
若医患双方产生医疗争议，且共同提请扬州市市区医患纠纷人民调解委员会调解的，本着双方当事人自愿平等的原则，依据相关法律、法规、规章和政策规定达成协议。在调解委员会的主持下双方签订调解协议书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。医患纠纷调解委员会对医患争议进行调解不是法律诉讼的必经程序，不得因未经调解或调解不成而阻止患方向人民法院提起诉讼。
六、医疗纠纷鉴定
鉴于医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定或司法鉴定有利查清医疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系，有利于解决医疗纠纷，投诉接待部门应在沟通过程中积极主张。
（一）医疗事故技术或医疗损害鉴定
1．鉴定的提起
按照法律规定，以下三种情况可以向医学会提起鉴定：医、患双方当事人共同委托、市卫生局交由、人民法院委托。除人民法院委托可不受《医疗事故处理条例》限制，可以直接向江苏省医学会委托鉴定外，其他两种情况均应首先请扬州市医学会鉴定。鉴定费由申请鉴定一方预先缴纳，或医、患双方各自预先缴纳一份。
2．鉴定的受理和材料准备
医学会自受理医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定申请之日起五日内，通知医疗机构和患方提交鉴定所需材料，医疗机构自收到通知之日起十日内提交相关鉴定材料，材料包括病历摘要、书面陈述及答辩意见、病历原件及相关资料（各种影像胶片、病理切片等），以及医务人员认为有必要向鉴定专家提交的文献、教科书等相关资料。
3．鉴定专家的抽取
在医学会的组织下，医患双方按照规定抽取鉴定专家。如果医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定涉及多学科专业，鉴于参加鉴定的主要学科专业的专家不得少于全体专家鉴定组成员的二分之一，医疗机构可以在申请鉴定时，或者在医学会通知抽取鉴定专家时，提出主要学科专业的意见。
此外，根据法律规定，有下列情形之一的，医疗机构可以向医学会申请鉴定专家回避：
鉴定专家是本案医疗事故或医疗损害争议的医疗机构当事人或者患方的近亲属；鉴定专家与本案医疗事故或医疗损害争议有利害关系的；鉴定专家与本案医疗事故或医疗损害争议医、患双方有其他关系，可能影响公正鉴定的。
4．鉴定会的准备
参加医疗事故或医疗损害技术鉴定的医、患双方当事人每一方人数不超过三人，医疗纠纷相关科室应安排科室负责人或当事医务人员（主管医生、责任护士等），连同负责医疗纠纷处理的职能部门工作人员准备参加鉴定会。如果涉及多个科室或涉纠当事人超过三人时，当事医务人员可以到鉴定现场，在鉴定会场外等待专家提问。在鉴定会召开之前，职能部门应组织临床科室与法律顾问认真讨论，准备答辩陈述材料及参加鉴定会发言和回答专家的提问。
5．参加医疗事故或医疗损害技术鉴定会
进入会场的顺序为先患方后医方，在鉴定会场上医方遇到认识的鉴定专家请勿打招呼致意。
鉴定会开始后，按照先患方后医方的顺序在规定时间内完成陈述和答辩。医方发言时，由主管医生先向鉴定专家汇报病情简介（诊治过程），科室主任做补充，职能部门或律师进行答辩，注意时间分配不要超过时限。
医、患双方陈述后，进入专家提问环节，医方可以将专家提问的问题进行整理，而后一一做出答辩，对医疗机构不利的问题，尤其不能遗漏。回答提问时应当虚心诚恳，表达清晰。
鉴定会上医、患双方不能直接对话，所以对患方提出的问题可以不予回答。鉴定专家的提问，则必须回答。对鉴定专家提出的问题，仅做客观回答，不需进行过多的解释，更不要向鉴定专家反问。
鉴定会结束后，医方先退场，患方再退场，以免患方产生误会。
6．鉴定结论
医学会自收到医、患双方当事人提交的有关鉴定材料之日起四十五日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书或医疗损害技术鉴定书。鉴定书按照委托或交由单位，分别送达医方、患方、卫生局、法院。医患双方任何一方对首次鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定书之日起十五日内，向原受理医疗事故或医疗损害争议处理申请的卫生行政部门或法院提出再次鉴定的申请，或由医、患双方当事人共同委托江苏省医学会组织再次鉴定。
（二）司法鉴定
年1月6日，最高法院发布《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》以后，在法院诉讼过程中，对不构成医疗事故的医疗纠纷，患方大多提出要求再次进行司法鉴定，法院一般也予以支持。
1．司法鉴定的提起
在法院诉讼中，法院一般应当事人的申请委托进行。非诉讼时，根据《司法鉴定程序通则》规定，司法鉴定机构接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托，一般情况下当事人是通过律师事务所委托司法鉴定机构进行司法鉴定。
2．鉴定会的准备
司法鉴定不需要抽取专家，司法鉴定人主持鉴定。部分鉴定过程中，可邀请临床专家参加听证会，对此法律没有明确规定。
司法鉴定对当事人双方出席鉴定的人数没有强制性规定，司法鉴定机构内部规定中通常是不超过三人。如果需要多人参加，当事人可提前与司法鉴定机构联系。
鉴定会的发言及资料准备同医疗事故鉴定。但是医疗机构要积极做好与司法鉴定人的沟通，争取其对医疗过程的正确认识和理解。
3．参加鉴定会
司法鉴定人更注重从医务人员的法律注意义务角度去分析、考虑问题，并且对医疗诊治过程中的细节更加注意。医疗机构应根据患方起诉理由认真准备，熟悉掌握诊疗过程的所有细节，做好答辩准备。
4．司法鉴定结论
根据司法部年10月1日实施《司法鉴定程序通则》规定，司法鉴定机构应当在与委托人签订司法鉴定协议书之日起三十个工作日内完成委托事项的鉴定。
七、法律诉讼
（一）诉讼准备工作
医疗机构接到人民法院的通知、传票及患方起诉书后，职能部门应当组织当事科室相关人员与律师进行开庭的准备，针对原告的起诉要点讨论、分析医疗机构是否存在问题，准备答辩状，提交相关证据（病历、相关教科书、文献）、医疗事故技术鉴定申请书等。
（二）证据交换
在法院主持下进行证据交换时，需将准备好的证据（一般一式三份，法院及当事人双方各一份）交给法院，注意仔细清点页数并签好收条，提交病历原件时，一定要索取收取证明，避免由于其它原因导致证据的遗失，影响诉讼，同时接受患方提交的证据，交给本机构委托的案件代理人，作质证意见准备。
（三）庭审
进入法律诉讼程序后主要由律师进行代理，但诉讼代理人一般应由相关科室的专业专家和律师共同担任并一起出庭，专家对专业问题进行答辩，有利于帮助法官和律师了解医学专业问题，同时向法官提供相关的资料（教科书、文献等）。
任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。可向原受理法院递交上诉状，缴纳上诉费，如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。上诉期间原一审判决不生效。
按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。
任何一方对判决不服的，在发生效力后的二年内都可以向下达生效判决的法院提出申诉申请再审，但不影响执行。
八、信息管理
医疗纠纷处理过程所产生的各种文件及相关材料，应及时整理归档，并做好信息上报工作。
（一）建档
医疗纠纷档案管理的原则，一般是按时间、个案编号归档。
医疗纠纷处理材料的档案目录顺序：
1．首次接待来访的工作记录（患方的基本情况、投诉的主要意见等）；
2．患方书面投诉材料；
3．有关科室的病历摘要及对医疗纠纷争议问题的认识（科室调查意见函）；
4．医疗机构医疗质量与安全管理委员会的讨论意见；
5．医、患双方签署的和解协议；
6．进入民事诉讼程序的相关起诉状、答辩状、医、患双方提交的诉讼证据（复印件、目录清单等）、一审判决或裁定、患方或医方民事诉讼上诉状、医、患双方对应的上诉答辩状、法院二审判决或裁定，以及可能涉及再审的相关材料；
7．医疗事故或医疗损害技术鉴定的相关材料；
8．医疗机构内部处理决定及整改的措施等（体现医疗质量的持续改进）。
（二）归档
对医疗纠纷处理材料进行及时归档，可以长期保留，医院总结经验、教训，为医疗质量的持续改进提出重要的数据支持。
（三）工作统计
在日常工作中，将患者递交的投诉书、当事科室的病历摘要、科室意见、鉴定材料及诉讼材料等信息及时录入数据库，做好日常工作数据登记及统计，可以按季度、年度制作小结，报相关部门。
（四）按照相关规定做好医疗事故和医疗安全不良事件上报工作。
九、医疗机构内部处理和整改提高
（一）医院医疗质量与安全管理委员会意见或医疗事故技术或医疗损害鉴定结论，或者是生效的法律诉讼判决，向主管院领导提交整改方案或建议。以及对相关责任人的经济和行政方面的处理建议，报院长办公会形成决议，在医疗机构内部进行通报。
（二）职能部门负责敦促相关科室针对有关医疗纠纷在医疗技术、医疗管理方面存在的问题，制定出切合实际的整改措施，并形成文字材料汇报相关领导和职能部门备案。
（三）职能部门应定期将所涉医疗争议事件进行汇总并制作成幻灯，适时召开院医疗质量与安全管理委员会进行讨论，以便总结经验，加强院医疗质量管理。
十、相关工作程序
（一）“医闹”事件的内部安全保卫
针对医疗纠纷的“医闹”事件，在充分尊重患方知情权的基础上，妥善做好接待工作，同时，也要做好自身安全的保卫工作。保证接待场所录音、录像监控设备工作正常。也可以联系第三人在场、或有保安人员进行必要的常规巡视。重大事件及时通知保卫处，尽快赶到现场，防止事态扩大，必要时报警。
针对患方采取的极端措施（诸如，患者家属拒不同意将死者遗体移送太平间；在医疗机构内外张贴大小字报、抬棺游行、搭设灵堂；干扰正常诊疗与办公秩序；威胁医务人员人身安全等），接待人员、保卫人员要协同警务室驻警共同进行劝说制止，保安人员到场维持秩序，同时留取相关影像等证据，并立即拨打，由警方安排警力对涉嫌治安管理、刑事犯罪的情况及时进行控制和必要的笔录取证，书面告知患方正确的处理程序。
医疗纠纷处理人员所持态度立场应当中立、避免将自己处在对立面状况，谈话的语言应温和、中肯、防止矛盾激化。坚持依法处理，双方调解自愿的原则。
（二）接待新闻媒体
医疗纠纷接待处置部门应当重视和加强与新闻媒体的沟通。强化“危机公关”意识，引导正确的舆论导向，客观、公正地报道医疗纠纷处理情况。医疗纠纷产生后新闻记者来访，应统一由宣传处安排记者的接待工作。
医疗纠纷处置过程中，特别是在患方极端行为实施过程中，如遇有不明身份人员摄影、拍照，采访或询问围观人员，保卫人员应主动上前询问了解，尽快识别其身份，如非记者采访则应及时制止，如系记者则迅速报告宣传处。
接受记者采访时，接待人员应做好介绍医疗纠纷事件的事先准备工作，阐明医疗机构观点，医院主张依法处理，积极引导鉴定，分清是非责任，维护医、患双方合法权益的接访思路。日常工作中，医患沟通部门也要充分利用媒体的宣传引导作用，促进医、患沟通，缓解紧张的医患关系，促进医疗工作的良性发展。
（三）医务人员法制意识的建立和改进
1．每年组织新分配的医务人员进行法规培训，对全院医务人员采取定期培训，开展法律讲座、案例分析，有针对性地邀请专业人员对科室进行培训、座谈等活动，作好医疗纠纷的防范工作。
2．重点科室、重点环节、重大诊疗项目、重点人群的“事前干预”（或“事前控制”）。临床科室应认真进行患者病情的术前评估工作，当评估出某患者危险系数高于普通患者的情况下，应向医务处主动上报重点病人报告单和医疗安全不良事件，职能部门须提前进行干预：在手术之前组织多科会诊，同患者进行深入细致的术前谈话，并要求临床科室在病历中做好术前会诊及谈话记录，对患者的知情同意书、病历书写、术前检查及相关诊疗过程进行严格核查等。同时还要对患者的术后恢复情况进行跟踪管理，及时了解术后病程记录、医患沟通等情况。
3．加强医疗机构内部的“风险管理”
多数患者与医务人员有着良好的医患关系，极个别患者或家属对医疗服务过程会产生不理解或难以接受，有时也混杂其他社会因素，发生医疗纠纷。医务人员在实际工作中应善于总结，及时发现纠纷苗头，尽可能地早地识别医疗纠纷苗头，及时干预，正确引导，将不良事件或负面事件消灭在萌芽状态中。
4．充分重视医疗纠纷中存在着“证据瑕疵”现象。鉴于病历管理中的“涂改、补加、丢失”等诸多不规范现象，导致在鉴定或诉讼活动中对医疗机构构成显著不利因素，按照《侵权责任法》推定存在医疗损害责任的，医疗机构职能部门应当严格依据卫生部《病历书写基本规范》（试行）检查、监督医务人员，切实规范病历书写和修改。
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