天津市意外伤害险经办指南
一
意外伤害险适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员，只要每年依法参加了天津城镇职工或城乡居民基本医疗保险，参保人都可以获得当年天津基本医疗保险意外伤害附加保险，无需参保人另行缴纳保险费用。
二
意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。
参保人因突发疾病遭受身体伤害，经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的，发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。
三
意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。
四
下列情况不属于意外伤害附加保险支付范围
1有隐瞒、欺诈行为的;
2
自伤、自残、自杀的;
3
合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;
4
酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;
5
醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;
6
因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的;
7
因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;
8
赔偿责任应当由第三人承担的;
9
补偿责任应当由工伤保险基金承担的;
10
在境外发生意外伤害医疗费用的。
五
意外伤害险理赔给付标准
1意外医疗
参保人因意外伤害发生的元（含）以下的合理且必要的公费医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过元的合理且必要的公费医疗费用，按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。全年意外伤害门（急）诊费用申报限额元。
2
意外伤残
参保人因意外导致身体残疾的，给予一次性给付，具体标准为，经鉴定伤残等级为四级的，给付元；伤残等级为三级的，给付元；伤残等级为二级的，给付元；伤残等级为一级的，给付元。
3
意外身故
参保人意外死亡的，按照年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。
六
意外伤害险申报所需材料
(一)基础材料
1参保人身份证（原件+复印正反面）
2
代办人身份证（原件+复印正反面）（非本人办理需提供）
3
结算存折/卡（原件+复印件）
非身故类案件提供参保人本人银行账户身故类案件提供指定受益人银行账户。
01
必须是结算账户，非信用卡（例如：工资卡即可）目前尚不支持对社保卡、公积金卡、公务卡以及外地开户的银行账户转账；
02
可支持转账的银行：工商银行、建设银行、中国银行、光大银行、邮政储蓄银行。
4
意外事故证明
01
有相关部门参与责任认定的意外事故，须有相关部门出具意外险事故证明，并加盖公章。
02
个人原因意外受伤，自己需写清事故经过，必须包括时间、地点、人物、起因、经过、结果六要素，最后要亲笔签名。
(二)医疗材料
1
意外门急诊医疗
01
收据原件（加盖收费专用章）
02
门诊病历
03
费用清单、处方
1
费用清单（收据如有清单项目不全，显示“清单另附”字样的需补打完整的费用清单）
2
处方（收据如有药费需提供处方，手写处方需加盖医保章）
04
报告
1
门诊放射报告（收据如有放射费需提供放射报告）
2
检查化验报告（收据如有检查费、化验费需提供检查化验报告）
05
手术记录（收据如有手术费需提供手术记录—单独记录或病历本中的记录）
2
意外住院治疗
01
收据原件（加盖收费专用章）
02
住院病历（加盖住院部或者病案室红章）（内含：住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、放射报告以及各种阳性报告及药敏试验报告）
03
住院费用总清单（加盖住院部或病区章）
3
意外伤残、意外身故请致电--详细咨询
4
学生儿童意外伤害附加保险服务
(三)特殊材料（依据案件情况提供）
1驾驶证/行驶证
2
事故责任认定书
3
民事调解书/判决书
4
意外险用于审核责任的其他相关证明
七
特别提示：
1意外事故发生后，参保人及相关人员应在5日内拨打--服务电话进行报案（门急诊无需报案）。
2
参保人员发生意外事故，自事故发生之日起两年内提出申请，未提出申请的视为自动放弃本次报销。
3
参保人发生的意外费用，审核支付范围和标准参照基本医疗保险目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录有关规定执行，超出目录范围的医疗费用不予支付。
4
参保人同时治疗意外伤害和疾病，意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金给付。
5
申请人自行承担因银行账户提供错误导致转账失败而产生的法律、经济责任。
天铁集团社会保障管理中心
年8月30日
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