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案例︱“多因一果”侵权行为中医疗机构赔偿责任应如何认定

绍兴市人民检察院：陆海

摘要

医疗损害发生之后如何正确判断医疗行为是否有过错以及如何确定过错比例是处理医疗损害责任纠纷案件的焦点和争议点。本文通过对一例椎弓根螺钉内固定手术失误导致外伤患者截瘫的案例进行详细分析，阐述了该类案件中医疗过错比例认定的法律原理和步骤。

原告：候某

被告：医院（二级甲等）

年8月28日12时许，候某在修理机井时被支撑架砸伤，医院接受治疗。住院病历记载原告入院情况：“患者候某，男，33岁，以‘重物砸伤致腰背部疼痛、运动受限7小时’入院。体检：胸12椎体区域压痛及叩痛阳性，椎旁肌痉挛，余病理征未引出”，门诊查X片提示：“胸12椎体压缩骨折”，入院诊断为：“胸12椎体爆裂骨折”，医院行保守治疗后择期手术。9月2日，医院要求患者签署手术同意书，同意书中记载的手术并发症包括“截瘫”等，患者签字同意后，手术人员在全麻下对候某行：“胸12椎体爆裂骨折切开椎弓根螺钉内固定、撑开复位、椎板减压、神经根脊髓探查术等”。麻醉苏醒后发现患者双下肢自腹股沟平面以下感觉、运动功能未恢复。行正位片透视见：“胸11椎体右侧椎弓根螺钉偏向中级，考虑椎弓根螺钉穿破椎弓根内壁，造成相应节段脊髓压迫”，上级医师指示：“急行胸11节段全椎板减压探查，同时给予甲强龙规范冲击治疗，保护脊髓”。术中见胸11椎体左侧椎弓根内壁破裂，螺钉外露，未及硬膜，右侧椎弓根内壁破裂，椎弓根螺钉突入椎管3mm，至脊髓压迫，小心取出两枚椎弓根螺钉，调整进钉部位，于胸11椎体两椎弓根重新置入螺钉，胸11椎体相应区域减压完全。麻醉苏醒后查侯某双下肢本体感觉恢复，浅感觉及肌力未恢复。9月30日，根据原告及家人的要求，医院医院住院继续治疗。出院诊断为“1、胸12椎体爆裂骨折；2、胸11节段脊髓损伤”。后侯某认为是医院的医疗过错导致其出现“截瘫”的损害后果，遂将被告诉至法院。

经原告申请，法院在审理过程中委托了法医临床司法鉴定，司法鉴定分析认为：“1、医方在术中损伤患者脊髓，造成患方截瘫伴大小便功能障碍，加重患方机体损害，医方的医疗行为存在过错。2、医方存在的医疗行为过错是导致患方损害后果发生的主要原因，故医方的医疗过错与患方机体损害后果间存在完全直接因果关系，两者间的参与度为%。3、患方伤残程度为一级，护理等级为大部分护理依赖。”法院参考鉴定意见后判决医院承担全部赔偿责任，即患者于年8月28日入院后产生的医疗费、误工费、护理费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费，以及残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等。

关于该案赔偿责任的认定问题，存在以下三种不同意见：

第一种观点认为：法院关于赔偿责任的认定正确，但赔偿费用认定错误。该案的因果关系应该分两个阶段判断，即支撑架倒塌是导致患者胸椎爆裂骨折的原因，手术不当是导致患者截瘫的原因。根据《侵权责任法》第八十六条规定：“建筑物、构筑物或者其他设施倒塌造成他人损害的，由建设单位与施工单位承担连带责任”，支撑架建设单位与施工单位应适用无过错责任原则，对患者的胸椎爆裂骨折承担连带赔偿责任，而医院对患者的截瘫承担完全赔偿责任。虽然法院对赔偿责任的认定正确，但赔偿费用不应包括患者术前（年8月28日至9月2日）保守治疗所产生的费用，这部分费用为患者胸椎爆裂骨折的治疗费，应由支撑架建设单位与施工单位连带承担。

第二种观点认为：法院关于赔偿责任的认定错误，医院不应当承担任何赔偿责任。虽然手术过错和患者损害后果之间存在完全直接因果关系，医院术前已经履行了告知义务，患者也已签字确认，手术同意书中明确记载了截瘫是手术并发症，而并发症不属于医疗过错，医院不需要承担任何赔偿责任。该案是“一因一果”，应由支撑架建设单位与施工单位对患者截瘫承担完全连带赔偿责任。

第三种观点认为：法院关于赔偿责任的认定错误，医院只需承担部分赔偿责任。该案的起因是患者在修理机井时被支撑架砸伤，支撑架倒塌和医疗过错都是引发患者截瘫的原因之一，该案是“多因一果”。医院应与支撑架倒塌事故责任人之间先承担按份责任，再由支撑架倒塌事故责任人即支撑架建设单位和施工单位承担连带责任。

笔者赞同第一种观点。行为人的侵权行为、被害人的损害后果、侵权行为和损害后果之间具有因果关系、行为人有过错是构成侵权责任的四个要件。而根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任在不同情况下适用不同归责原则，包括过错原则和无过错原则，在适用无过错原则时，不需要证明行为人有过错。而无论适用哪一种归责原则，因果关系都是不可或缺的，往往也是最难判断和最具争议的一个要件。哲学上认为，整个世界是一个普遍联系的整体，任何事物之间都可以存在因果联系，因此，为避免过分拉长因果关系链条，必须在众多条件中厘清哪些是需要承担法律责任的原因。为解决这一问题，法律实践中往往运用“二分法”因果关系理论，即把因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。法律上的因果关系是依据经验法则，对事实上的因果关系进行法律价值评价后所形成的，只有侵权行为与损害后果之间产生法律上的因果关系后，行为人才需要承担法律责任。笔者认为，就该案而言，因果关系的具体认定步骤为：

一、判断有无侵权行为和损害后果。本案中分别存在两个侵权行为和对应的损害后果。首先，从支撑架倒塌致患者胸12椎体爆裂骨折的事实来分析，支撑架倒塌即为侵权行为，患者胸12椎体爆裂骨折即为损害后果。其次，司法鉴定意见认为，医方在术中损伤患者脊髓，加重患方机体损害，因此，手术行为为又一侵权行为。患者脊髓受损造成截瘫伴大小便功能障碍，被鉴定为I级伤残，此为又一损害后果。

二、判断有无事实上的因果关系。事实上的因果关系认定应当避开法律的规定，运用自然科学原理进行客观判断。这里需要用到“条件说”，具体来说，如果某个现象的存在必然引起另一个现象发生，那么这两个现象之间就具有因果关系，引起某个现象产生的现象叫做原因，被另一现象引起的现象叫做结果，即如果无A即无B，则A就是B的事实上的因果关系。就该案而言，首先，如果没有支撑架倒塌事故，患者当然不会发生胸12椎体爆裂骨折，所以支撑架倒塌和患者胸12椎体爆裂骨折之间存在事实上的因果关系，而手术行为发生在患者骨折之后，与患者胸椎爆裂骨折之间当然没有事实上的因果关系。其次，如果手术中没有损伤患者脊髓，那么患者就不会截瘫，所以手术行为与患者截瘫之间存在事实上的因果关系。接下来，我们再来考察支撑架倒塌对患者截瘫之间是否存在事实上的因果关系，假设患者没有被倒塌的支撑架砸伤至椎体爆裂骨折，那么在手术损伤脊髓后，患者会不会发生截瘫？换言之，假如患者是一个身体健康的正常人，在手术中椎弓根螺钉突入椎管后至脊髓损伤，会不会发生截瘫？答案显然是会的，因此即使没有支撑架倒塌，患者在术中被损伤脊髓后仍会出现截瘫，即无A还是会出现B，那么应该认为支撑架倒塌与患者截瘫之间不存在事实上的因果关系。

三、判断有无法律上的因果关系。如果说事实上的因果关系具有自然属性，那么法律上的因果关系考量的则是社会属性，在考察是否存在法律上的因果关系时，所