运输部押运员手部简单医疗事故分析报告

1,事故信息

日期:年4月27日时间:11:00班次:白班

区域/地点:长垣国利气站

事故分类、分级:

□死亡□重伤□轻伤□轻微伤√简单医疗事件未遂事件□A级工艺事故□B级工艺事故□A级火灾事故□B级火灾事故

2.伤害/事故描述:年4月17日上午11点左右,运输部新工押运员张英涛,跟随驾驶员陈修伟,驾驶豫G车辆,去长垣国利气站送二氧化碳。到达长垣后,第一家客户接电源是陈修伟接的,没有提醒新工观看接电的注意事项;等到第二家客户时,驾驶员陈修伟让张英涛去连接屏蔽泵电源线,并嘱咐张英涛一定要把电源闸刀关闭再连接电线。张英涛到达接现场后,发现闸刀已关闭,但张英涛错误的将屏蔽泵的电源线直接接到了开关的上线,当连接第二根导线的时候发生短路产生弧光,造成了张英涛手指和手腕的轻微电弧烧伤事故,随即到当地医疗室简单处理。

3.证据和事实

4.立即采取的行动

车长迅速赶到现场询问情况并采取措施

5、关键因素

5.1设施因素:无

5.2人员因素:本人基础技能差,缺乏安全意识.

5.3管理系统因素:

5.3.1未明确车长监护职责;

5.3.2未进行用电相关实践培训;

5.3.3充装规程里无用电相关知识;

5.3.4没有要求师带徒;

5.3.5没有新工押运员见习期工作要求;

5.3.6没有界定新工在多长时间内可以单独操作。

6、技术

□工艺安全信息□工艺危害分析□操作规程和安全惯例□技术变更管理

人员

■培训及表现□人员变更的管理□事故调查□应急计划和反应□审核

设备

■质量保证机械完整性□启动前安全检查□“微小变更”的管理

7.调查完成时间:

年5月25日

8.应采取的整改措施

序号

事故关键因素

主要措施

责任人

完成日期

1

未明确车长监护职责

对全体驾驶员明确:凡同车为新工押运员,车长为安全监护责任人。明确到制度里

高勇、郭建平

5月25日

2

无用电相关实践培训

在班组三级安全教育培训中,增加用电相关实践培训内容,明确由车长负责进行现场接电实践培训

高勇、车长

长期

3

充装规程无用电相关知识

修订完善充装规程,把用电相关知识补充进充装规程。

高勇、郭建平

5月25日

4

没有要求师带徒

师徒无法固定,暂不具备师带徒条件。

闫广领

6月30日

5

没有新工见习期工作要求

明确:新工见习期间,工作上服从同车车长安排,车长负安全责任。明确到制度里

高勇、郭建平

5月25日

6

没有界定新工多长时间内可以单独操作

明确:新工押运员在班组三级安全教育培训结束,综合测试合格,见习期即为结束。明确到制度里

高勇、郭建平

5月25日

7

新进押运员基础技能差,缺乏安全操作意识

重新组织新进押运员用电知识及充装规程的培训。

高勇

5月30日

9、事故树

赞赏

长按







































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