全文字数：
阅读时间：5分钟
投保不看理赔，等于买房不看楼盘，结婚不看对象。
买保险，避免“薛定谔式”的理赔，是非常关键的，不能马马虎虎的想当然，能不能赔最好我们在买保险的时候就能多研究清楚。
保险公司拒赔的初衷并不是恶意为难我们，而是社会上有太多的骗保、不符合标准的理赔案件。
试想，如果保险公司放宽理赔标准，只要是报案就赔，这样做的结果只有两个：一是保险公司破产；二是提高保费价格。
这两种情形不管哪个，对我们这些合规买保险的投保人来说，都是非常不利的。
所以，我们研究好保险公司的理赔注意须知，躲过那些拒赔的坑坑绕绕，是非常非常关键的，这也是我写这么多系列理赔文章的出发点。
之前的文章如果还没看过的，建议大家仔细阅读：
《意外险理赔诉讼案例（一）》
《意外险理赔诉讼案例（二）》
《意外险理赔诉讼案例（三）》
《意外险理赔诉讼案例（四）》
《意外险理赔诉讼案例（五）》
01平安养老年7月，广东森洋公司为其员工购买了团体意外险，被保人数20人，缴费方式为以工程造价万元为基数。
年10月，张某在工业园污水处理厂工作时，不慎摔伤头部，后被送医抢救无效死亡。
年12月，张某家属向平安保险公司申请理赔，保险公司经调查发现，该工程造价为万，并非当初合同约定的万，以投保人森洋公司“未如实告知工程造价，足以影响保险公司决定是否提高保险费率”为由拒赔。
家属不同意保险公司的处理结果，认为被保人张某本身无过错，保险公司不能以投保人森洋公司未如实告知工程造价为由拒赔；双方协商未果诉诸法院。
法院审理认为，被告保险公司作为专业金融保险机构，对投保人提供的信息有核实的权利和义务，其在保险合同订立时应当清楚工作的地理位置、建筑面积，并根据以上信息判断工程造价是否属实。
本案中，投保人提供的《建筑施工合同》载明工程建筑面积平方米，但工程款只有万元，明显低于市场合理价格，保险公司在明知的情况下仍继续予以承保，未尽谨慎核查的义务。
被保人张某未参与合同的订立，对投保人是否履行“如实告知义务”既无过错亦不知情。
最终法院判保险公司败诉，需要承担65万元的理赔金赔偿。
援引广东省广州市中级人民法院（）粤01民终号民事判决书
02永安财险年4月，云南王某通过慧择保险经纪的网络链接，购买了一份“众行天下高额户外运动保障方案三保险”，其中意外身故保额80万，丧葬处理费2万，身故遗体运返2万。
年5月，王某在陕西省穿越鳌太线路时，遇到暴风雪后死亡。
家属向保险公司申请理赔，被以“鳌太线路属于无人区，穿越该条线路的活动属于合同免责条款中约定的探险高风险运动”拒赔，双方诉诸法院。
法院审理认定，保险公司仅提供目前在售的网页截图证据，并未提交投保人在投保时已知晓免责条款的证据，无法证明保险公司尽到了说明、提示义务，故免责条款不生效。
在投保界面中，投保须知载明了“可承保的低风险运动包括远足徒步、登山运动等”，在对低风险运动的描述上，符合被保人王某从事的活动。
保险公司认定鳌太线路为无人区，属于长期空置的土地或不适合人类居住的地区，因此将其归类于免责条款范围内。
但是根据我国《自然保护区条例》规定，无人区应分为禁止进入与长期无人居住两类，因为保险条款中并未就“无人区”进行解释说明，故按照有利于投保人的解释，对“无人区”的理解限缩在行政机关划定的禁止进入的区域范畴。
本案中，鳌太线并未被行政机关划定为“无人区”，故保险公司的拒赔理由不合理，法院判决其败诉，承担赔偿84万元。
援引云南省昆明市中级人民法院（）云01民终号民事判决书
03太平洋人寿年11月，高某购买了太平洋人寿的一款意外险保单产品，意外身故保额为32万元。
年8月，高某在经过田埂时不慎跌入下面的塘里溺水身亡；家属对于其溺水死亡无异议，派出所未进行死因鉴定，高某家属按照当地风俗对其进行土葬。
家属向保险公司提交了《死亡证明》等材料进行保险理赔报案，保险公司出具了《尸检告知书》，要求对方对高某进行尸检，否则将按照死因不明拒赔。
双方协商未果，家属将保险公司告上法院，除了要求对方赔偿意外险理赔金32万以外，还要求保险公司支付拖延赔款的利息，月利率按千分之5的标准。
法院审理认为，公安机关作出的《死亡证明》明确记载“因溺水死亡”，与《接处警情况登记表》、多人问询笔录、现场照片、村委会证明等形成了相对完整的证据链，高某系溺水意外死亡具有高度的可能性，予以确认。
保险公司若认为不属于意外伤害，应承担相应的举证责任；其仅以死因不明确为由拒赔不能成立，法院判其败诉，需要承担32万元的理赔责任。
对于利息的认定，法院认为应按照央行公布的同期人民币活期存款基准利率支付。
援引安徽省安庆市中级人民法院（）皖08民终4号民事判决书
04和谐健康年12月，泰州市洁润物业为其员工钱某购买了团体意外险，该条款载明“被保人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起日内因该事故身故的，保险公司按其基本保险金额给付意外身故保险金”。
年1月，钱某在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，医院接受治疗；年2月，钱某经救治无效死亡，尸体检验报告载明死因符合交通事故后颅脑损伤死亡。
钱某家属向保险公司申请理赔，被对方以死亡时间已经超过事故发生之日起天为由拒赔，双方争论不下诉诸法院。
法院经审理认为，该天的时间限制条款，免除了保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务，该条款违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违背公序良俗原则，故认定该时间条款为无效条款。
被保人钱某虽然在天后死亡，但其死因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合因遭受意外伤害事故身故的情形，故认定钱某发生的交通事故属于保险责任范围。
最终法院判保险公司败诉，需承担11.5万元的意外险理赔责任。
援引江苏省泰州市中级人民法院（）苏12民终号民事判决书
今天跟大家又讲了4起比较典型的法院诉讼案件，大家觉得法院的判决有道理吗？欢迎私信和我交流哈~
线上投保找组织,加精算师八哥拉你进群
END
▼往期精彩回顾▼重疾险
意外险
医疗险
寿险
防癌险
团险
理赔
企补医疗
人工核保
智能核保
医保卡
绿色通道
孩子
老人
女性
家庭
离婚
平安福
就医
投保地
癌症
常见重疾
轻症
原位癌
甲状腺
医保
体检
附加险
返还型
免责条款
质子重离子
不可抗辩
税延养老
退保
现金价值
理财
保全
尊享E生
新生儿
孕期疾病
异地就医
生育险
年金
验真
职业类型
保单贷款
女性疾病
吸烟
高血压
精神疾病
基因
保证续保
女性投保
智能核保
核保拒保
家财险
病历书写
保险打折
重疾险案例
意外险案例
体检报告
给老公投保
脑中风
糖尿病
重疾险与医疗险
先天病
胃病
新生儿核保
医疗险须知
小佩奇
少儿定期
肿瘤标志物
线上免体检
早产儿
康瑞保
游乐场
血常规
骨折
器官移植
特需医疗
尿酸高
昆仑重疾险
妈咪宝贝
少儿重疾险
中荷顾家保
芯爱重疾险
星相印
基因检测
对话精算师
重疾险投保指南
保险公司资质
甲状腺结节
猝死
合理且必要
地震
精算年会
近视
多次赔付
医疗险免赔额
胃镜
理赔扯皮
嘉多保重疾险
昆仑健康保2.0
平安驾乘险
医疗险缺陷
被车撞
致死病
保险两不赔(上)
保险两不赔(下)
绿色通道
奇葩保单
黄金组合（老人）
黄金组合（孩子）
嘉乐保
场所公众责任险
完美人生重疾险
员工保险
全家意外险
老年痴呆
光大超级玛丽与达尔文超越者
平安福
企业补充医疗
意外险的近因原则
防癌
真实核保案例
肺结节
保险销售
学平险
超级玛丽Plus
养老年金
如意享
优质理财险
长期意外险
整容整形
烧烫伤
重疾术后治疗
焦虑症
心脏指标
胃炎+幽门螺杆菌
贫血
母乳喂养
糖尿病并发症
前列腺疾病
选保单
重疾险轻症理赔标准
喝酒伤身
息肉
双胞胎
50万重疾险社群理赔实例
倍吉星重疾险
公司大小
风湿病
颈椎病
痔疮
癌症二次赔
昏迷
大麦
妇科病
自在人生
预算有限
超级玛丽Max
游乐场隐患
转移风险
胃癌确诊
大黄蜂3号
嘉和保
超越保
私生子
传染病
核保案例(一)
复星
嘉贝保
最正确的补充告知
平安安心保
如意人生英雄版
喝酒开车
隐藏福利
尊享e生
健康保少儿版
离婚
家暴
重疾险市场
公共交通意外险
普惠e生
大数据看理赔
什么时候报案理赔
无忧人生
守卫者3号
保险韭菜
生育保险
教育金
少儿重疾险投保指南
常见误区
保险冷知识
保险小漏洞来都来了，点个在看再走吧~~~预览时标签不可点文章已于修改
