护理记录的意义，除了提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据，另一个就是提供法律依据。

护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。

虽然，医院的医疗与护理文书的记录方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。

以下3个案例，是与护理记录有关的纠纷案例，希望引起临床护士的重视。

案例1

死亡已近2小时，体温单上仍留记录

这是一个典型的「写」出来的事故，由丁香园站友分享。

一个OSAHS的患者，男性，28岁，体重公斤，做UPPP手术后（局麻）多次检查无出血、已经可以说话、喝水、下地活动、痰中偶有血丝。在术后近48小时的时候，在睡眠中死亡。

结果家属怀疑手术不成功，查病历记录，发现抢救记录中在气管插管时口腔有少量凝血块，声门无水肿及凝血块堵塞，所以家属认为是术后出血致气道堵塞死亡。

请专家鉴定认为：局麻手术，术后已经恢复吞咽功能，声门无血块，不应该与术后出血有关，还应该与病人术后中枢性睡眠呼吸暂停有关。

但家属在复制病历过程中发现患者在凌晨5时左右死亡，而护士的体温单记录显示凌晨7时体温、脉搏、呼吸正常，所以认定医疗护理有问题，最后结论属一级医疗责任事故，还在健康报上报道了这个事件。

案例2

术中给药未记录，术后感染惹纠纷

本案例转载自「医法迭影」：

司法鉴定认为：临时医嘱记载「注射用头孢西丁钠2g术」。但是，医嘱执行阶段，手术室「护理记录单」未见「注射用头孢西丁钠2g」术中给药方法等记载。故不能证明预防应用抗生素的给药的时机、给药方法、给药浓度符合《抗菌药物在围手术期预防应用指南》关于「预防应用抗生素的方法」的规范要求：

1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（﹥MIC90）。不应在病房给药，而应在手术室给药。

2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。

法院判决：医方存在医疗过错，医院承担轻微责任，共赔偿1万余元。

案例3

护理记录有涂改，未能反映真实情况

丁香园站友分享的案例为「急性心衰病人，抢救无效死亡」：

存在的问题：

临死前三小时，护理记录中「入量」记录为盐水mL，距前次入量记录仅1小时30分，以后没有「余液」的记录，因此被认定为1小时30分内输入盐水mL。护士长后来解释说是要封病历了，当班护士「赶忙写」，所以「没有写好」，忘了计算记录「余量」。

护理记录中有几处涂改，心率、输液滴数的数字均有涂改，被认定已不能反映真实情况（就是造假的委婉说法）。最后被认定大量快速输液加重心衰，与死亡存在因果关系，构成一级甲等医疗事故轻微责任。

我们了解，真实的情况是液体的输注速度并不快，但无法在法庭完成举证。虽然冤枉，但这已是对当事人的最大的保护，大约1万以内可以结案。若被认定为事故，可能要赔20万。

案例教训

护理记录有法律效应，书写需谨慎

护理记录的意义，除了提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据，另一个就是提供法律依据。

医疗与护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录为依据加以判断，医院及医护人员有无法律责任。

因此，只有认真对待各项记录的书写，对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据，并保护医务人员自身的合法权益。

提醒：任何记录一定要保持真实性、客观性、合理性、逻辑性，随时记，不要写「回忆录」。禁止涂改、代签、重抄、造假等行为，一经发现病历可能被作废而直接认定为最高等级医疗事故完全责任。没有见到一例修改、造假的病历不出更大纰漏的！

来源：护理时间