江苏响水天嘉宜化工有限公司

“3·21”特别重大爆炸事故

调查报告

年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司（以下简称天嘉宜公司）发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，人住院治疗，直接经济损失.07万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，正在出访途中的习近平总书记立即作出重要指示，要求全力抢险救援，搜救被困人员，及时救治伤员，做好善后工作，切实维护社会稳定；要加强监测预警，防控发生环境污染，严防发生次生灾害；要尽快查明事故原因，及时发布权威信息，加强舆情引导；要求各地和有关部门深刻吸取教训，加强安全隐患排查，严格落实安全生产责任制，坚决防范重特大事故发生，确保人民群众生命和财产安全。习近平总书记特别指出，安全生产工作在抓落实上仍有很大差距，一定要举一反三、亡羊补牢。李克强总理作出批示，强调要科学有效做好搜救工作，全力以赴救治受伤人员，最大程度减少伤亡，采取有力措施控制危险源，注意防止发生次生事故；要求各地进一步排查并消除危化品等重点行业安全生产隐患，夯实各环节责任。

韩正、孙春兰、刘鹤、王勇、肖捷、赵克志等领导同志也作出批示。受党中央、国务院委派，王勇国务委员率领由应急管理部、工业和信息化部、公安部、生态环境部、卫生健康委、全国总工会和中央宣传部等有关部门负责同志组成的工作组赶赴现场，指导抢险救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，工业和信息化部、公安部、生态环境部、全国总工会和江苏省政府有关负责同志参加的国务院江苏盐城“3·21”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并分设技术组、管理组、综合组，下设专家组，聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保、国土、住建等方面的专家参与事故调查工作。中央纪委国家监委成立责任追究审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。

事故调查组认真贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询、模拟实验、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业、中介机构和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。围绕贯彻落实习近平总书记重要指示精神和李克强总理等领导同志批示要求，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。

事故有关情况

01

事故调查组经调阅现场视频记录等进行分析认定，年3月21日14时45分35秒，天嘉宜公司旧固废库房顶中部冒出淡白烟，随即出现明火且火势迅速扩大，至14时48分44秒发生爆炸。

天嘉宜公司成立于年4月5日，主要负责人由其控股公司倪家巷集团委派，重大管理决策需倪家巷集团批准。企业占地面积14.7万平方米，注册资本万元，员工人，主要产品为间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间羟基苯甲酸、3,4-二氨基甲苯、对甲苯胺、均三甲基苯胺等，主要用于生产农药、染料、医药等。

企业所在的响水县生态化工园区（以下简称生态化工园区）规划面积10平方千米，已开发使用面积7.5平方千米，现有企业67家，其中化工企业56家。年4月因环境污染问题被中央电视台《经济半小时》节目曝光，江苏省原环保厅建议响水县政府对整个园区责令停产整治；9月响水县组织11个部门对停产企业进行复产验收，包括天嘉宜公司在内的10家企业通过验收后陆续复产。

事故发生后，在党中央、国务院坚强领导下，江苏省和应急管理部等立即启动应急响应，迅速调集综合性消防救援队伍和危险化学品专业救援队伍开展救援，至3月22日5时许，天嘉宜公司的储罐和其他企业等8处明火被全部扑灭，未发生次生事故；至3月24日24时，失联人员全部找到，救出86人，搜寻到遇难者78人。江苏省和国家卫生健康委全力组织伤员救治，至4月15日危重伤员、重症伤员经救治全部脱险。生态环境部门对爆炸核心区水体、土壤、大气环境密切监测，实施堵、控、引等措施，未发生次生污染；至8月25日，除残留在装置内的物料外，生态化工园区内的危险物料全部转运完毕。

事故直接原因

02

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。

起火位置为天嘉宜公司旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。经对天嘉宜公司硝化废料取样进行燃烧实验，表明硝化废料在产生明火之前有白烟出现，燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物溅射，同时产生大量白色和黑色的烟雾，火焰呈黄红色。

经与事故现场监控视频比对，事故初始阶段燃烧特征与硝化废料的燃烧特征相吻合（见图1-3），认定最初起火物质为旧固废库内堆放的硝化废料。事故调查组认定贮存在旧固废库内的硝化废料属于固体废物，经委托专业机构鉴定属于危险废物。

起火原因：事故调查组通过调查逐一排除了其他起火原因，认定为硝化废料分解自燃起火。经对样品进行热安全性分析，硝化废料具有自分解特性，分解时释放热量，且分解速率随温度升高而加快。

实验数据表明，绝热条件下，硝化废料的贮存时间越长，越容易发生自燃。天嘉宜公司旧固废库内贮存的硝化废料，最长贮存时间超过七年。

在堆垛紧密、通风不良的情况下，长期堆积的硝化废料内部因热量累积，温度不断升高，当上升至自燃温度时发生自燃，火势迅速蔓延至整个堆垛，堆垛表面快速燃烧，内部温度快速升高，硝化废料剧烈分解发生爆炸，同时殉爆库房内的所有硝化废料，共计约吨袋（1吨袋可装约1吨货物）。

企业主要问题

03

（一）天嘉宜公司

天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期违法违规贮存、处置硝化废料，企业管理混乱，是事故发生的主要原因。

1.刻意瞒报硝化废料违反《环境保护法》第四十二条第一款、《环境影响评价法》第二十四条，擅自改变硝化车间废水处置工艺，通过加装冷却釜冷凝析出废水中的硝化废料，未按规定重新报批环境影响评价文件，也未在项目验收时据实提供情况；违反《固体废物污染环境防治法》第三十二条，在明知硝化废料具有燃烧、爆炸、毒性等危险特性情况下，始终未向环保（生态环境）部门申报登记，甚至通过在旧固废库内硝化废料堆垛前摆放“硝化半成品”牌子、在硝化废料吨袋上贴“硝化粗品”标签的方式刻意隐瞒欺骗。

2.长期违法贮存硝化废料

天嘉宜公司苯二胺项目硝化工段投产以来，没有按照《国家危险废物名录》《危险废物鉴别标准》（GB.1-GB.6）对硝化废料进行鉴别、认定，没有按危险废物要求进行管理，而是将大量的硝化废料长期存放于不具备贮存条件的煤棚、固废仓库等场所，超时贮存问题严重，最长贮存时间甚至超过7年，严重违反《安全生产法》第三十六条、《固体废物污染环境防治法》第五十八条、原环保部和原卫生部联合下发的《关于进一步加强危险废物和医疗废物监管工作的意见》关于贮存危险废物不得超过一年的有关规定。

3.违法处置固体废物

违反《环境保护法》第四十二条第四款、《固体废物污染环境防治法》第五十八条和《环境影响评价法》第二十七条，多次违法掩埋、转移固体废物，偷排含硝化废料的废水。年以来，8次因违法处置固体废物被响水县环保局累计罚款95万元，其中：年10月因违法将固体废物埋入厂区内5处地点，受到行政处罚；年7月因将危险废物贮存在其他公司仓库造成环境污染，再次受到行政处罚。曾因非法偷运、偷埋危险废物.18吨，被追究刑事责任。

4.固废和废液焚烧项目长期违法运行

违反《环境保护法》第四十一条有关“三同时”的规定、《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第十条，年8月，固废和废液焚烧项目建成投入使用，未按响水县环保局对该项目环评批复核定的范围，以调试、试生产名义长期违法焚烧硝化废料，每个月焚烧25天以上。至事故发生时固废和废液焚烧项目仍未通过响水县环保局验收。

5.安全生产严重违法违规

在实际控制人犯罪判刑不具备担任主要负责人法定资质的情况下，让硝化车间主任挂名法定代表人，严重不诚信。违反《安全生产法》第二十四条、第二十五条，实际负责人未经考核合格，技术团队仅了解硝化废料着火、爆炸的危险特性，对大量硝化废料长期贮存引发爆炸的严重后果认知不够，不具备相应管理能力。安全生产管理混乱，在年因安全生产违法违规，3次受到响水县原安监局行政处罚。

6.违法未批先建问题突出

违反《城乡规划法》第四十条、《建筑法》第七条，年至年，在未取得规划许可、施工许可的情况下，擅自在厂区内开工建设包括固废仓库在内的6批工程。

（二）中介机构

中介机构弄虚作假，出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作，是事故发生的重要原因。

对于设计、施工、监理、设施检测维保机构存在的问题，建议由江苏省政府责成有关主管部门调查处理。

有关部门主要问题

04

（一）应急管理部门

1.响水县应急管理局

（1）未认真履行监督管理职责。

（2）日常监管执法不严不实。

（3）督促企业排查消除重大事故隐患不力。

（4）复产验收把关不严。

2.盐城市应急管理局

（1）未认真履行监督管理职责。

（2）监管执法存在漏洞。

（3）督促指导隐患整改不力。

3.江苏省应急管理厅

推进安全生产诚信体系建设不力。对安全评价机构监管不力。没有建立与企业隐患排查治理系统联网的信息平台。没有督促建立企业安全风险管控和隐患治理的过程评价机制，实施动态监控。对盐城市、响水县安全监管部门开展危险化学品监管执法、重大安全风险辨识管控、构建安全风险隐患预防机制工作指导监督不力。

（二）生态环境部门

1.响水县环境保护局

（1）未认真履行危险废物监管职责。

（2）执法检查不认真不严格。

（3）对环评机构弄虚作假失察。

（4）复产验收把关不严。

2.盐城市生态环境局

（1）未认真履行危险废物监管职责。

（2）对有关项目竣工验收把关不严。

（3）督促整改不力。

3.江苏省生态环境厅

未认真履行危险废物监管职责，对危险废物的收集、贮存、处置等进行监督管理。

（三）工业和信息化部门

1.响水县工业和信息化局

未按照江苏省和盐城市关于危险化学品安全综合治理有关要求，在年底前完成化工园区和涉及危险化学品重大风险功能区建立安全、环保、应急救援一体化管理平台的试点工作。

2.盐城市工业和信息化局

贯彻落实江苏省关于危险化学品安全综合治理有关要求，组织推动化工园区和涉及危险化学品重大风险功能区建立安全、环保、应急救援一体化管理平台的试点工作不到位。

3.江苏省工业和信息化厅

对化工园区入园项目的评估审查以及严格执行产业政策方面缺乏指导和针对性措施,对化工园区和化工企业的规范化管理未提出明确要求。

（四）市场监管部门

响水县市场监督管理局在对天嘉宜公司复产验收时，提出“建议压力管道检验合格后复产”，但在米苯管道和米导热油管道未提交检验报告的情况下，同意天嘉宜公司复产。在天嘉宜公司复产后，未对存在的问题跟踪督促整改。

（五）规划部门

1.生态化工园区规划建设局

违反《城乡规划法》第三十六条、第三十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条，《国务院办公厅关于清理整顿各类开发区加强建设用地管理的通知》（国办发〔〕70号）、《江苏省城乡规划条例》第二十六条等规定，年至年，为天嘉宜公司6批项目补办的规划许可证未经县规划和城市管理局审批。

2.响水县规划和城市管理局

对“未批先建”违法行为监督检查不力，年至年期间，生态化工园区建设管理混乱，违法违规建设失控，对天嘉宜公司6批项目未取得建设工程规划许可擅自施工问题未予查处。

（六）住建部门

响水县住建局违反《建设工程质量管理条例》第五十七条，年至年，先后为天嘉宜公司补办了6批工程的7次施工许可手续，均是在开工建设后补办（含新旧固废库），且未对有关企业进行处罚。

地方党委政府主要问题

05

（一）生态化工园区

招商引资安全环保把关不严，大量引进其他地区产业结构调整转移的高风险、高污染企业，现有的40家化工生产企业中，涉及氯化、硝化等危险工艺的25家，构成重大危险源的26家。

（二）响水县

未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，响水县委常委会会议和县政府常务会议年全年没有专题研究过安全生产工作，没有建立安全生产巡查工作制度，没有认真落实安全生产考核制度。

（三）盐城市

落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，在年盐城市委领导班子述职报告中未提及安全生产，市委市政府领导干部个人述职报告中，除分管安全生产的市领导外，市委书记、市长和其他班子成员都没有提及安全生产，市委常委会也没有执行定期听取安全生产工作情况汇报的规定。督促落实安全生产责任不力，未建立安全生产巡查工作制度，未认真执行安全生产考核制度，年度党政综合考核中安全生产工作权重为零。

（四）江苏省

落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，省委、省政府年度对各市县党委政府和部门工作综合考核中，没有设立安全生产工作指标和考核权重，对市县党政领导干部落实安全生产责任制推动不力。没有深刻汲取昆山“8·2”、天津港“8·12”等特别重大事故教训，结合本省实际举一反三、亡羊补牢不够，对全省化工园区重大安全风险排查治理不全面、不深入、不扎实。

对事故有关单位及责任人的处理建议

06

（一）公安机关已采取强制措施人员44人，由江苏省另行公布。

鉴于天嘉宜公司等企业及其相关人员，涉嫌严重刑事犯罪，造成的损失极其重大、后果极其严重、社会影响极为恶劣，建议由司法机关依据《刑法》对相关人员提起诉讼，依法从严从重予以惩处。此外，天嘉宜公司有3名责任人在事故中死亡，免于追究刑事责任。

（二）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题和涉嫌腐败等线索及相关材料，已移交中央纪委国家监委江苏响水“3·21”特别重大爆炸事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由中央纪委国家监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由中央纪委国家监委移交司法机关处理。

（三）天嘉宜公司和中介机构处理建议

1.天嘉宜公司

（1）依据《环境影响评价法》《固体废物污染环境防治法》《建设项目环境保护管理条例》，对天嘉宜公司苯二胺项目工艺变更后，未按照规定重新报批建设项目的环境影响评价文件，未及时申报硝化废料，非法贮存、处置危险废物，固废和废液焚烧项目长期违法运行等违法行为，没收其违法所得并处以罚款，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处以罚款。

（2）依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，吊销天嘉宜公司安全生产许可证等有关证照，并处罚款；天嘉宜公司主要负责人受刑事处罚，自刑罚执行完毕起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工行业生产经营单位的主要负责人。

2.中介机构

（1）苏州科太环境技术有限公司、江苏省环境科学研究院、盐城市海西环保科技有限公司、江苏省环科院环境科技有限责任公司、盐城市环境监测中心站

依据《环境影响评价法》，没收违法所得，并处违法所得五倍的罚款；禁止从事环境影响报告书、环境影响报告表编制工作；编制主持人和主要编制人员五年内禁止从事环境影响报告书、环境影响报告表编制工作。

（2）江苏天工大成安全技术有限公司

依据《安全生产法》，没收违法所得，并处违法所得五倍的罚款，吊销安全评价机构资质，对其直接负责的主管人员和其他责任人员处五万元的罚款。按照国家有关规定，对该机构及其责任人员实行行业禁入，纳入不良记录“黑名单”管理。对天嘉宜公司、有关中介机构及其相关人员的处理由江苏省政府负责，并向国务院、国家监委报告。

事故主要教训

07

（一）安全发展理念不牢，红线意识不强。江苏省、盐城市对发展化工产业的安全风险认识不足，对欠发达地区承接淘汰落后产能没有把好安全关。

（二）地方党政领导干部安全生产责任制落实不到位。江苏省委省政府年度对各市党委政府和部门工作业绩综合考核中，安全生产工作权重为零。

（三）防范化解重大风险不深入不具体，抓落实有很大差距。开展危险化学品安全综合治理和化工企业专项整治行动中，缺乏具体标准和政策措施，没有紧紧盯住重点风险、重大隐患采取有针对性的办法，在产业布局、园区管理、企业准入、专业监管等方面下功夫不够，防范化解重大安全风险停留在层层开会发文件上，形差距。

（四）有关部门落实安全生产职责不到位，造成监管脱节。党中央明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，但相关部门对各自的安全监管职责还存在认识不统一的问题。这起事故暴露出监管部门之间统筹协调不够、工作衔接不紧等问题。

（五）企业主体责任不落实，诚信缺失和违法违规问题突出。该企业自年投产以来，为节省处置费用，对固体废物基本都以偷埋、焚烧、隐瞒堆积等违法方式自行处理，仅于年底请固体废物处置公司处置了两批约吨硝化废料和污泥，且假冒“萃取物”在环保部门登记备案；企业焚烧炉在年8月建成后未经验收，长期违法运行。

（六）对非法违法行为打击不力，监管执法宽松软。响水县环保部门曾对天嘉宜公司固体废物违法处置行为作出8次行政处罚，原安监部门也对该企业的其他违法行为处罚过多次，但都没有一查到底

（七）化工园区发展无序，安全管理问题突出。涉事化工园区名为生态化工园，实际上引进了大量其他地方淘汰的安全条件差、高毒高污染企业，现有化工生产企业40家，涉及氯化、硝化企业25家，构成重大危险源企业26家，且产业链关联度低，也没有建设配套的危险废物处置设施，“先天不足、后天不补”，导致重大安全风险聚集。

（八）安全监管水平不适应化工行业快速发展需要。我国化工行业多年保持高速发展态势，产业规模已居世界第一，但安全管理理念和技术水平还停留在初级阶段，不适应行业快速发展需求，这是导致近年来化工行业事故频繁发生的重要原因。

事故防范措施

08

（一）把防控化解危险化学品安全风险作为大事来抓。

（二）强化危险废物监管。

（三）强化企业主体责任落实。

（四）推动化工行业转型升级。

（五）加快制修订相关法律法规和标准。

（六）提升危险化学品安全监管能力。

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