人有旦夕祸福，

天有不测风云，

在我们生病就医之际，

经常会选择用社保卡就医。

医院最终会开具一张医保结算单，

上面记录着很多费项。

经常有人问：

自付一、自付二是什么意思？

起付金额和超封顶金额是什么东东?

住院费能够报销多少？

其实，

看懂医保结算单并不难，

主要得弄清楚以下几个核心概念。

01

常见关键词

总金额

指在住院期间花费的所有费用

自付一

指能纳入医保报销范围的医疗费用中需要患者支付的金额，包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

自付二

指标注为“部分自付”的药品、检查中需要患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为元的药品属于自付药品，如果自付的比例为10%，则自己要承担10元。

自费费用

指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需要患者自付。

起付线

按照基本医疗机构保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。

重大疾病补助

指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。

医疗保险范围内金额

本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

累计医保范围内金额

截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。

年度门诊大额累计支付

指一个自然年度内，医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累积支付的总额。

弄明白这些，再看医保单的时候就简单多了。

02

医保的报销范围

医保保障范围包括普通门诊、门诊特定病种和住院、补充医疗保险等项目。

不过想要享受医保报销，需要满足一定的条件。

1

医保报销的前提条件

定点医疗：参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医。

三目录：使用“药品目录”、"诊疗项目目录"、"医疗服务设施目录“范围内规定的药品、诊疗项目和设施，且符合限定支付范围规定。

急诊抢救：如发生急诊抢救，医院均可以报销。

其中，我们详细说说三目录的范围

药品目录

是指基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付参保人员药品费用。分为甲类和乙类。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》纳入社保药品目录中的药品为个：

甲类：个，全额纳入报销范围，按统筹地区规定比例报销；

乙类：个，先扣除一定的个人自付部分后，剩下的部分纳入报销范围，再按统筹地区规定比例报销。

《中华人民共和国药典》(年版）共收录种（一部收录中药种，二部收录西药种，三部分收录生物制剂种（未计入总论和通则）），医保药品目录的药品占药典药品的47%，一半都不到。

诊疗项目目录

指临床必需、安全有效、费用适宜且由物价部分制定了收费标准的诊疗项目。

主要包括各种治疗费、检查费、手术费及相应的材料费用。

这部分分为支付部分费用的诊疗项目及不予支持费用的诊疗项目。对于支付部分费用的诊疗项目，自付比例由各统筹地规定。

医疗服务设施目录

是定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

主要包括普通病房的住院床位费或门（急)诊留观床位费。

2

医保不报销的范围

根据社会保险法第三十条规定：

第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

03

医保的报销比例

以北京为例：

门诊费用

注意：北京门诊起付线为元，年度内基本医疗最高支付限额为2万。

住院费用

注意：北京住院起付线为元。

04

异地就医

异地就医，一定要备案！备案！备案！

1

适合人群

异地安置退休人员（退休前在工作地参保，退休后回原籍地居住）

异地长期居住人员（参保地与生活地不在同一城市）

常驻异地工作人员（参保地与工作地不在同一城市）

异地转诊人员（参保地医疗水平有限，需转诊）

2

直接结算如何报销

原则：就医地目录，参保地政策

就医地目录：就是按异地就医当地的医保三大目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施）标准计算可报销的范围。

参保地政策：按参保当地的起付线、支付比例和最高支付限额计算报销费用。

通俗地说，就是就医地的目录决定哪些医疗费用能够纳入报销；参保地政策决定能报多少钱。

人食五谷杂粮，

总会有生病的时候，

而基本医疗保险，

是我们健康风险的最基本保障。

它准入门槛低，

提供基本用药保障，

所以，

大家一定要按时缴纳社保

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