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案例资料

某女，36岁，因左下智齿冠医院口腔科就诊，经拍片，初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生，行智齿拔除术。局部麻醉后，用剪刀剪开左下7齿远中的牙龈，彻底分离，充分显露智齿的牙冠部，在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙，以消除邻牙阻力;用牙挺先挺出智齿远中的大部，再取出牙冠的残余部分。

据手术者介绍，劈冠锤击5～6下，整个拔牙过程很快，历时约5min，出血不多。患者术中感觉到剧烈疼痛，拔牙后回家继续流血，肿痛难忍，不能张口进食；两天后，面部越来越肿，颈部皮肤出现青紫色。术后第3、4天复诊时，医生认为系拔牙术后感染、给与抗生素治疗。

拔牙后15天，该院X线片检查，报告左下颌骨粉碎性骨折，即行颌间结扎固定。6医院，医院拔除两侧上颌第三磨牙、行上下牙弓结扎固定。

4个月后复查，颜面左右基本对称、开口度正常、全景片骨折线消失。目前患者自感左面疼痛、咬合无力、下唇麻木。

争议焦点

患方观点:

行拔牙术时，医方的错误，是导致左侧下颌骨骨折的主要原因，故认定为医疗事故。于是，向当地医学会提出医疗事故鉴定申请。

医方观点:

下颌骨骨折是下颌阻生智齿拔除术的并发症之一，也是医源性骨折的主要原因;医方的医疗行为没有违反有关医疗法规、诊疗规范和常规操作，故不构成医疗事故。

当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见:

骨折的原因:①发生骨折区域骨质横断面积较小(高度、厚度不足);②左下第三磨牙水平低位阻生;③医师操作存在不当。鉴定结果:属于4级医疗事故，医方承担次要责任。

省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见:

对当地鉴定结果患方表示不能接受，按照有关规定，向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请。

省医疗事故鉴定专家一致认为，本案例系拔除水平阻生的下颌第3磨牙导致下颌骨的完全性骨折，医生的手术操作不当与骨折的发生有直接的关系。最后鉴定意见:属4级医疗事故，医方承担主要责任。讨论

3.1法学层面研讨

下颌骨骨折作为下颌第3磨牙拔除术的偶见并发症、在口腔颌面外科学教科书中已有记载。发生此类并发症是否属可容许的并发症，医方是否可以免责，是事故鉴定中最有争议的问题。本案例中，医方也把这一点作为免责的主要论据。

作者认为，问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期，手术中是否采取了有效的预防措施;如果术前已有相当的预见、确实采取了具体预防措施，依然出现并发症，则应视为疑难的病例或难免的并发症，医生应适当免责，但医方必须提供充分的证据。

本案例系门诊手术，对病情判断无详细记载，整个手术记录仅一句话“:局麻下拔除”;同时，发生下颌骨骨折后未能及时发现，延误15天之后才确诊。由此说明医方对此并发症没有足够认识，预防措施欠缺，因此不具备免责的法律依据。

本案例提醒临床医生，即使门诊手术操作也应该严格照章办事、完善病历资料。

3.2技术层面研讨

本案例医方在诊断上有一定的失误，处理上缺乏经验。据术前X线片，当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为下颌第三磨牙的“水平阻生”，而医生的原诊断是“近中水平阻生”。细微的误差、概念的模糊，使其对拔牙阻力的分析产生错误。

一般说来，水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力，还有颊侧、远中或舌侧牙槽骨处的阻力。有经验的术者多要作下颌第2磨牙颊侧的龈切口、翻开龈瓣，适当凿去牙槽骨;充分显露阻生牙，采用适宜的方式劈冠，以解除所有各个方向上的阻力;最后从阻力最小的方向挺出牙齿。所以，拔除此类阻生牙的难度较大，手术时间多较长。如果操作正确，出现完全性骨折并不多见。

3.3医患双方对鉴定结果的认定效应

根据上述两方面的分析，做出医方承担主要责任的鉴定意见。双方对此鉴定，未再提出异议。

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山西李海律师，山西杏梅律师事务所专职律师。执业证号：。

李海律师首创山西医疗损害咨询工作室，深谙医疗纠纷的症结所在。医学临床专业毕业，具有多年临床工作经验，获取法医学硕士学位（法医病理学方向），具有法医司法鉴定人资格，曾参与数百起医疗纠纷司法鉴定及尸体解剖鉴定工作。专业代理医疗纠纷调解及诉讼案件。

专注于患方维权，







































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