今日上午，浙江省卫医院报告，因该院一名技术人员在某次技术操作中，严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒的风险。
以下是原文：
浙江省卫计委通报一起重大医疗事故
1月26日下午，医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。
我委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。
经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过医院外感染艾滋病病毒，医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。
省委、省政府高度重视，主要领导对此事多次做出指示批示，要求本着对人民健康高度负责的态度，全力做好感染者治疗、关怀等工作，依法依规严肃查处责任人。
我委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施，并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时，举一反三，在全省范围内开展医疗安全大排查，认真检查和严格规范医疗操作管理，坚决防止类似事件发生。
目前，医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。
直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。
为什么要“一人一管一抛弃”？
众所周知，艾滋病是由艾滋病病毒引起的一种病死率极高的传染病。而艾滋病病毒的传播途径主要有3种：性接触传播、血液传播和母婴传播。
当人体输入了受到感染的血液，或是合用了受到污染的针头、针管或其它锐器，就很可能感染上艾滋病毒（其它各种通过血液传播的病毒也同理）。
为避免这样的情况出现，“安全注射”就成了院感（医院感染）管理工作中最基本的一项。
根据世界卫生组织（WHO）的定义，安全注射（InjectionSafety）是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。
而要实现安全注射，“一人一针一管一用”（singleuse）是必不可少的。
我国自年9月1日起施行的《医院感染管理办法》中，第十三节第六十三条也明确规定：
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
根据浙江省卫生计生委的通报，医院技术人员违反了“一人一管一抛弃”的操作规程，在操作中重复使用吸管，才医院外感染的艾滋病毒出现了交叉污染。
医院的无菌管理流程其本意之一就是将每一个患者默认作为某种病原体的带原者进行隔离，这个事件与患者本身究竟有怎样的私人行为没有关系，只与无菌管理流程失效有关。
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