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医疗损害赔偿纠纷不完全适用举证责任倒置
——医院医疗损害赔偿纠纷案
案例要旨
医疗损害赔偿纠纷，一般情况下，应由患者就医疗机构的医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任，不完全适用举证责任倒置的规定。
案例正文
医院医疗损害赔偿纠纷案
问题提示：医疗损害赔偿纠纷如何分配举证责任？
原告：郑某三人。
被告：医院。
三原告提出诉讼请求：1.请求被告赔偿死亡赔偿金元、丧葬费.5元、误工费元、精神损害抚慰金元，共计.5元；2.案件受理费由被告承担。事实与理由：受害人郑某华于年12月2日5时26分许，以上腹部疼痛伴呕吐1天主诉入院治疗，经诊断为：1.上消化道出血原因待查；2.慢性胆囊炎急性发作；3.脂肪肝；4.癫痫。经过被告治疗，于当天9时35分宣布临床死亡。治疗期间，被告给受害人使用了奥硝锉氯化钠注射液、右旋糖酐40葡萄糖注射液、氨钾环酸注射液等药品。按照受害人的自述，因1天前饮酒过量出现腹痛、呕吐等不适症状，且在被告病程记录中查体：可闻及较大的酒精味。这些内容能够证实受害人系酒精中毒，处于醉酒状态，同时，受害人及家属明确表示有癫痫病史，且病例诊断也已经明确，但主治医生仍然盲目给予奥硝锉氯化钠注射液静滴，而在奥硝锉氯化钠说明书中明确规定禁用于慢性酒精中毒患者，禁用于脑和脊髓发生病变的患者、羊癫疯（即癫痫）。显然，被告的行为违反了合理用药的基本原则。另外，在治疗过程中，被告使用了右旋糖酐40葡萄糖注射液，按照该药品说明书的规定，禁用于血小板减少、凝血障碍等出血患者。而受害人入院时已经诊断出“上消化道出血原因待查”，但是被告的主治医生仍然使用右旋糖酐40葡萄糖注射液。最后，在受害人出现心跳、呼吸停止时，被告没有进行抢救，未尽到救治的义务。基于以上原因及被告严重不负责任的行为，导致受害人郑某华死亡。郑某华死亡后，被告不积极与受害人家属协商后事处理，竟然意图掩盖自己的违法行为，公然篡改病历。现依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，请求依法支持其诉讼请求。
被告医院辩称，受害人郑某华系原发性心肌病猝死，医院之间不存在因果关系；县医院医务人员执业主体资格合法，在诊疗过程中不存在过错，故不应承担赔偿责任；由于患者从就诊至死亡时间较短，患者本人和陪护人员无法详细告知既往病史及致病诱因，在当时的情况下，用药并无明显不当。综上所述，县医院无侵权责任法第58条规定的过错推定情形，请求法院驳回三原告的诉讼请求。
一审法院审理查明：三原告与死者郑某华系同胞姐弟关系。年12月2日凌晨3时40分，郑某华以“上腹部疼痛伴呕吐1天”医院急诊科就诊，同日5时26分收入外一科住院，入院后初步诊断为：1.上消化道出血原因待查；2.慢性胆囊炎急性发作；3.脂肪肝；4.癫痫。住院后给予禁饮食、抑酸、抗感染、止血、促进溃疡愈合治疗，治疗中对患者用了5%葡萄糖、0.9%氯化钠注射液、奥美拉唑钠、低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液、奥硝唑氯化钠、复方氯化钠、氯化钾注射液、盐酸肾上腺素注射液等药物，患者于当天9时5分突然出现呼吸、心跳骤停，随即给予肾上腺素1mg静脉注射，9时6分给予尼克萨米0.静脉注射，可拉明3mg静脉注射，并同时请内科会诊进行抢救，在行上述抢救措施后，患者仍无自主呼吸和心跳，抢救无效，于当天9时40分宣布临床死亡。当天下午17时，郑医院信息科复印交至三原告。年12月7日，县卫计局出具委托书，请求西安交通大学法医学司法鉴定中心对郑某华死亡原因进行司法鉴定，医院本次诊疗做医疗过错司法鉴定和过错参与度鉴定。年5月10日，西安交大法医学司法鉴定中心做出鉴定结论：郑某华系原发性心肌病而猝死。本案在审理期间，经原告申请，由某中级人民法院指定，委托相关鉴定机构医院的诊疗行为是否符合诊疗规范、医疗过错及参与度、诊疗行为与患者死亡结果有无因果关系及原因力大小进行鉴定，陕西公正司法鉴定中心于年9月15日召开听证会，年9月17日函告某市中级人民法院，决定终止本次鉴定。
一审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，郑某华因上医院就诊，医院对其进行了相应的检查、诊断，对郑某华用了奥硝唑氯化钠等药物进行了治疗，因入院治疗时间较短，最终抢救无效死亡。根据鉴定意见，郑某华系原发性心肌病猝死，其死亡是否系医院的用药造成，无证据予以证实。经法院委托相关鉴定机构医院在诊疗过程中存在医疗过错及过错参与度进行鉴定，医院在诊疗行为、诊疗活动中存在过错，原告应承担举证不能的法律后果。原告诉称被告篡改病历无证据证实，其推定被告存在过错的理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决驳回原告的诉讼请求。
宣判后，三原告不服，提起上诉。本案在二审法院审理期间，三原告申请撤诉，中院裁定准许撤诉。
本案在一审审委会讨论时，就举证责任的分配存在两种意见：第一种意见认为医疗损害赔偿纠纷，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项规定，属于举证责任倒置，应当由医院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。第二种意见认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，应当由三原告举证证明医院及其医务人员存在过错。
笔者同意第二种意见。理由是：举证责任也称证明责任，举证责任问题，素有“民事诉讼脊梁”之称，证明责任问题的实质是将事实真伪不明的败诉风险在双方当事人之间加以分配，对那些举证特别困难、实难证明的案件来说，倒置证明责任往往就是改变胜诉与败诉的结果，这等于是通过证明责任的重新配置来间接地改变当事人之间的实体权利义务关系。年制订的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）被视为真正确立了证明责任及其分配制度，其中第四条一般被认为是对证明责任倒置案件的编撰归纳。年颁布的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）对证明责任分配问题高度重视，也是我国民事立法中对此规定最多最具体的。该法效力形式高于司法解释，而内容上则修正了解释的某些不足，从而使《证据规定》完成了其作为过渡性规范的历史使命。《侵权责任法》中的特殊侵权证明责任规范以法律推定原则为基础，因此与以解决实际证明困境为出发点的《证据规定》中的证明责任倒置规范多有抵触。
《证据规定》和《侵权责任法》时效性都是现行有效的，都可以适用于具体案件。《证据规定》第四条第二款规定，有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。有了这条兜底条款，为这类案件不完全适用举证责任倒置留下活口，因此本案由三原告举证，符合法律规定。
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿纠纷应当区分具体情形，分别适用以下归责原则。 （一）一般情形：过错责任原则
《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定基于诊疗活动具有未知性、特异性和专业性的特点，为避免一律实行过错推定将助长保守医疗，不利于医学科学进步的弊端，规定对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任，不再适用《证据规定》第四条关于举证责任倒置的规定。
（二）三种特殊情形：过错推定原则
《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3、伪造、篡改或者销毁病历资料。”由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对弱势地位，证明医务人员存在过错比较困难，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿，为了平衡医患双方的利益，《侵权责任法》第五十八条规定的三种情形，实行过错推定原则。这里的“推定”，属于“不可推翻的推定”，只要查明有这三种情形之一，即应认定医疗机构有过错。
（三）医疗产品责任情形：无过错责任原则。
《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”该条规定明确了医疗产品责任具有产品责任性质，将医疗机构视为产品的销售者，医疗机构对患者承担的是无过错责任原则，患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任，无需证明医疗产品的生产者、医疗机构有过错，并可以选择医疗机构和医疗产品生产者担责。
本案适用一般情形过错责任原则，证明责任在三原告。由于三原告举证不能，在一审承担了败诉的后果。二审期间，三原告撤诉，中院准许。最终实现案结事了。
作者：宁陕县法院吕家奎
编辑：周红梅审核：程及海
主办：安康市中级法院研究室
投稿：akzyyjs
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