年05月30日
經濟日報-瑪麗醫院行政總監陸志聰指,院方已成立醫療事故專責小組調查,該宗個案亦已轉交死因庭跟進。(陳國峰攝)
瑪麗醫院將於今日下午交代新一宗醫療事故,消息指一名80多歲男病人早前因血管瘤到瑪麗醫院檢查,但因不小心跌倒要進行髖關節手術,其後出現心肌梗塞要進入深切治療部,並於頸部開孔插入靜脈導管打強心針。至本月27日,當護士拔出導管時,錯誤在病人坐著時拔管,而正確應是病人躺著拔管,病人其後出現氣道阻塞,翌日曾一度休克,之後出現心肌梗塞,延至5月30日凌晨死亡。
瑪麗醫院行政總監陸志聰下午會見傳媒時表示,病人於4月份曾進行支架植入手術,5月19日入院,原定翌日作檢查和跟進,但病人當晚於病房內跌倒,院方隨即為其進行髖關節手術並順利完成,不過病人於4日後突然出現急性心臟病,轉到深切治療部,院方為病人於頸部位置插入導管,以便如病人情況惡化,將為病人注射強心針、洗血及進行血液透析等。
1日後病人病情轉為穩定,醫生認為可離開深切治療部,遂叫護士將導管拔走,但當時病人坐在扶手椅上,護士於5月27日為病人拔除導管,但拔除10分鐘後病情情況轉差,經醫生搶救後有改善,不過病人於今日不幸離世。
陸志聰表示一般情況下病人應躺著拔除導管,但因應不同情況會有不同處理,他認為事態嚴重,故向公眾公佈,希望有警示作用,並成立專責小組調查事件,交予死因裁判官跟進。
瑪麗男護疑錯拔導管8旬翁亡
年5月31日
8旬翁上月因主動脈瘤入瑪麗醫院,不料術後跌至髖關節骨折,繼而被護士以錯誤方法拔除頸上導管,疑致大量空氣入血,救命不成反斃命。但該護士事後如常上班,未被停職、調職,有醫生不排除與人手緊張有關。
對於涉護士的公院醫療事故近日頻生,有醫管局前護理總監指,年資較淺的護士比例上升,需加強督導培訓。
未躺平進行致大量空氣入血
瑪麗醫院一名83歲患主動脈瘤老翁,今年4月接受支架植入手術後,本月19日入院跟進檢驗,惟當晚11時卻於外科跌倒致髖關節骨折,需安排21日進行髖關節骨折手術,兩日後更出現急性心臟病,搶救後轉介深切治療部,於頸靜脈插上三腔血液透析導管,需要時可輸注強心藥及洗血。
患翁其後病情穩定,上周五上午本獲轉至骨科普通病房,由一名深切治療部註冊男護士拔除導管。其間疑因護士未有躺平患翁進行程序,患翁出現血壓低、氣喘等血液內空氣栓塞症狀,期間心臟一度停頓。部門內兩名當值醫生即時將患翁平躺進行搶救,情況一度穩定。患翁及後再有心肌梗塞,延至昨凌晨不治。
院方設調查組交死因庭跟進
港島西醫院聯網總監陸志聰指,拔除導管與空氣栓塞時間上?合,院方已成立專責小組調查,個案已轉交死因庭跟進。
陸補充,涉事護士年入職,於深切治療部工作2、3年,已有足夠訓練,可獨立處理拔除三腔血液透析導管程序;他又稱涉及護士事發後如常上班,亦無要求休假,強調由於調查未完,院方現階段不宜作停職安排。
心臟科專科醫生李麗芬指:「心肌梗塞會即時出現徵狀,但經強心藥等人工方法保命,心肌仍會因缺血慢慢壞死,可能數小時或24小時就會出現情況。」她又相信,院方已衡量涉事護士過去表現等,惟亦不排除人手較緊張,故不作調職或停職安排。
前護理總監:需加強督導培訓
社區組織協會幹事彭鴻昌認為,調查完成前,涉事護士進行高風險程序應由護士或醫生監督下進行。曾任醫管局護理總監的東華學院護理學院醫療管理學教授馮玉娟說,按醫管局數字未有顯示護士數目減少,惟年資較淺的護士比例上升,直言需加強督導培訓,尤其於深切治療部等,應更有系統地培訓。
馮又相信事發後涉事護士已感內疚,工作時將更警惕,毋須調職或停職,認為現時最重要找出原因,避免重犯。
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