年度居民基本医疗保险政策摘要

全镇的广大居民朋友们：

现将年度居民基本医疗保险（也就是过去的合作医疗），以及补充保险收缴的相关政策，作解读。

年度的收费标准为元，其中居民基本医疗每人缴元，补充保险每人缴30元。今年的收费标准之所以增加了50元，是因为年的特色病门诊和住院补偿比例，较年有了较大提高，同时财政补贴为元，比年增加了40元，加大了财政投入。

也许有人会说：合作医疗我年年交，交了十多年，就是从来都没有用过，我相信大家都希望宁可交了不用，也不要生病，其实人食五谷杂粮哪有不生病的？往年都有好多过了缴费期的人，生病了就来问，好不好交合作医疗了，一问不好交了，一脸懊悔，咋办？没办法，医药费只能自已全掏，到这个时候，不用说交元，就是交0元，他们都愿意，可你有再多的钱，往年过了缴费期也不好交了，虽然年度居民基本医疗，在制度设计上，调整为全年均可参保，但设置6个月过渡期和全额缴费元两个条件，所以在此我们提醒大家不要心存侥幸，为了自已和家人的切身利益，不能算小账。

还有人会问：合作医疗一年比一年交多了，报销政策有没有哪些调整？在此向大家作一个简单的说明:

1.取消城乡差别，由于药品目录范围的扩大，从原来的大类扩大到现在的大类，列入医保好报销的范围也随之增加，特别是以前许多合作医疗不好报药现在好报了，人民群众得到的实惠也会增加。

2.调整大保险补偿，大病保险1.5万元起付线不变，1.5-5万元由补偿38%，提高到50%；5-10万补偿由58%提高到60%；10-20万补偿由68%提高到70%；20万以上补偿由73%提高到80%。大幅度提高补偿比例，有效减轻参保人员医疗负担。同时，意外伤害补偿封顶线由2.5万提高为5万。

3.根据医疗卫生体制改革的要求，实行分级诊疗，鼓励基层就诊，要求参保人员门诊治疗选择一家村卫室和一家乡镇卫生院签约就诊。

4.新生儿的参保调整为出生6个月内参保，可在出生之日起享受居民医疗保险待遇。

5.规范转诊行为。参保人医院就诊的，必须办理转诊备案手续。

长期居住在县外6个月以上或长期外出务工，由个人提出申请，在当地医疗保险定点机构中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人定点就医机构，填写长住外地申请表，并提供有效的居住证或工作证明向所在镇人社所申请办理长期居住外地备案手续。

6.缴费日期：年11月10日至12月10日，以家庭为单位到户籍所在村委会办理登记手续。

很多人认为，交了合作医疗就有了保障，不需要再交30元补充保险了，其实现在有病住院了，医药费花个几万元也是很正常的，除去合作医疗报销的，个人还需要承担一部分费用，但如果交了30元的补充保险，合作医疗报销后个人自付1.5万元，补充保险还可以报销一部分，很大程度上解决了医药费的问题。其实30元连包中华烟都买不到，所以大家不要省了这30元损失了更多。健康无价，保险护航！

请大家按各村（居）要求，立即行动起来，到指定地点，积极参保续费，如有疑问，欢迎拨打袁庄人社所咨询电话。

谢谢大家的收听！

袁庄人社所

年11月

年度如东县居民医疗保险补充保险参保指南

一、如东县范围内在籍居民（含常住本县的农村居民、城镇居民、中小学生、学龄前婴幼儿、外出务工人员）居民医疗保险参保对象可以户为单位参保。在居民医疗保险上一个缴费期至下一个缴费期之内不可中途参保。年度如东县居民医疗保险补充保险筹资标准每人30元，收款人(所在村村干)收取保费同时开具补充保险专用票据，并填写参保人员姓名等内容交参保人员作理赔依据之一妥善保管。

二、年度如东县居民医疗保险补充保险实施方案：

（一）参保对象：参加年度如东县居民医疗保险者方可参保。

（二）保费标准：保险费标准每人每年30元，以家庭为单位参保，由所在村村干负责收取。

（三）保险期间：保险期间一年，年1月1日至12月31日。

（四）保险责任及保险金额：为切实弥补居民医疗保险补偿的不足，充分体现居民医疗保险补充保险的保障功能，对参保对象提供以下五项保障：

1、对参保人因疾病住院支出的符合居民医疗保险大病保险政策规定的高额医疗费用，在按规定享受居民医疗保险补偿、医疗救助补助后，需个人负担居民医疗保险政策范围内费用1.5万元以上的部分，按以下分段补偿比例进行累计计算，累计金额达50元开始补偿，最高以5万元为限。此项责任可一年集中报销一次，也可分次报销。本项保险保障责任和除外责任与如东县居民医疗保险大病保险的保险责任和除外责任一致。

分段标准

1.5万-4万元（含）

4万-7万元（含）

7万-10万元（含）

10万-15万元（含）

15万-20万元（含）

20万元以上

补偿比例

3%

5%

7%

11%

15%

18%

特别条款：对年龄在18周岁（含）以下的参保人员发生由于恶性肿瘤及器官移植导致的医疗事件，所支付的住院医疗总费用达25万元（含）至50万元（不含），不采用上述理赔规定，而是按如东县居民医疗保险大病的补偿原则进行赔付，最高以5万元为限。所支付的住院医疗总费用达50万元（含）及以上，不采用上述理赔规定，而是按如东县居民医疗保险大病的补偿原则进行赔付，最高以10万元为限。两者不可兼得。

2、对参保人员发生居民医疗保险可报销的意外伤害事故，单次2万元以下的住院医疗费用按居民医疗保险可报费用的7%进行补偿，单次住院医疗费用2万元以上（含）至6万元（不含）的按居民医疗保险可报费用的12%进行补偿，单次住院医疗费用6万元（含）以上的按居民医疗保险可报费用的20%进行补偿，最高以2万元为限。本项保障的保险责任和除外责任与如东县居民医疗保险意外伤害的保险责任和除外责任一致。

特别条款：对参保人员发生居民医疗保险意外伤害补偿范围内的非疾病引起的意外伤害事故，按按居民医疗保险意外伤害的补偿原则进行赔付，标准如下：所支付的住院医疗总费用达30万元（含）至40万元（不含），最高以4万元为限；所支付的住院医疗总费用达40万元（含）至50万元（不含），最高以5万元为限；所支付的住院医疗总费用达50万元（含）至60万（不含），最高以6万元为限；所支付的住院医疗总费用达60万元（含）及以上的，最高以12万元为限。以上不兼得。

3、参保人发生非居民医疗保险范畴内的交通事故（凭交警部门出具的交通事故责任认定书）所支付的住院医疗费用，因肇事方逃逸、无力赔偿、赔偿不足和需参保人自己承担的部分，参照居民医疗保险意外伤害补偿标准予以补偿，最高以1万元为限；参保人发生非居民医疗保险范畴内的交通事故（凭公安部门出具的出险时段未报警记录证明）所支付的住院医疗费用，需参保人自己承担的部分，参照居民医疗保险意外伤害补偿标准予以补偿，最高以0.5万元为限。本项保障的除外责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害，故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人的精神和行为障碍；（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（8）核爆炸、核辐射或核污染。

4、、参保人因在二级甲等（医院、医院）医院门诊治疗，全年门诊医疗费用累计元（含）以上开始补偿，按总费用的5%给予赔付，限额每人每年最高元，每年12月份集中赔付。

5、参保人因狗、猫等动物咬伤注射狂犬疫苗的，定额补偿注射狂犬疫苗费用80元，限每人一年一次。

6、参保人因人身意外伤害事故导致死亡、伤残的，按不同的年龄（年1月1日时的年龄）段确定不同的保险金额，最高为1万元，具体保险金额如下：

年龄

6（含）周

岁以下

7-17

周岁

18(含）-45

周岁

46-60(含）

周岁

61-79（含）

周岁

80周岁（含）

以上

保险金额

元

元

元

元

元

元

本项保障的保险责任为：（1）参保人遭受意外伤害身故，按该参保人的年龄对应的保险金额赔付身故保险金。（2）参保人遭受意外伤害导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按参保人的年龄对应的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例赔付残疾保险金。本项保障的除外责任为：与本款第三条《参保人发生非居民医疗保险范畴内的交通事故》一致。

三、理赔所需资料

参保人发生居民医疗保险范畴内的大病及意外伤害，可事先直接与居民医疗保险大病及意外伤害保险办公室电话报案（、），由办公室理赔人员指导出险人如何进行理赔。如已报销了居民医疗保险大病保险及意外伤害保险费用的，理赔资料只需提供参保人本人的联系电话、身份证（正反面）复印件及本地银行办理的银行存折（卡）复印件。如未在居民医疗保险报销过的，请按下列类别提供资料：

1、参保人因发生交通事故需由参保人承担的住院费用的：参保人本人的身份证（正反面）复印件、驾驶证和行驶证复印件、住院发票原件或加盖其它渠道已报销章戳的住院发票复印件、住院费用清单、入院记录、出院小结、交通事故责任认定书、交通事故处理协议证明等相关资料。同时提供本地银行办理的银行存折（卡）复印件等资料。

2、参保人因意外伤害导致残疾的：参保人本人的身份证（正反面）复印件、意外事故证明、残疾鉴定报告、本地银行办理的银行存折（卡）复印件等资料。

3、参保人因意外伤害导致身故的：受益人关系证明和受益人身份证明、权益转让书（多个受益人的情况下）、参保人意外事故证明和死亡证明等相关资料。受益人的本地银行办理的银行存折（卡）复印件等资料。

4、参保人因被狗、猫等动物咬伤注射狂犬疫苗的：参保人本人的身份证复印件、注射疫苗费用发票原件、病历、本地银行办理的银行存折（卡）复印件等资料。

5、参保人因发生门诊医疗的：参保人本人的身份证复印件、门诊费用发票原件、病历、本地银行办理的银行存折（卡）复印件等资料。

参保人符合如东县居民医疗保险补充保险责任范围的，可到县居民医疗保险大病及意外伤害保险服务柜面（人社局39号窗口）、各镇居民医疗保险补充保险定点定期理赔服务点申请赔偿。

本公司年第2季度的综合偿付能力充足率为.90%，已达到监管的要求。年第1季度的风险综合评级结果为A类公司。您也可以登录本公司







































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