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爱东营讯医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。维护医疗保障基金安全、促进基金有效使用是维护公民医疗保障合法权益的基础。

案例一：医院违规使用医保基金造成医保基金损失案

某医保部门在医保基金使用专项检查中，医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付的药品纳入医保基金结算等违法问题。执法人员将问题线索按照违规使用医保基金来源移交管理部门核实后，做出行政处罚决定。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医院违规使用医保基金按照协议进行追回，共涉及金额万元。经各方综合裁量，基金监管科详细调查和取证，对造成损失的金额处以1.1倍罚款万元。

案例二：某院被查“交叉检查”行政处罚案

某定点医疗机构在年某市医疗保障基金使用情况交叉检查中发现，涉嫌存在超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、串换诊疗项目收费、无指征检查等问题，涉及医保统筹支付金额30万元。《某省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》《某省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》实施前，造成医疗保障基金损失的，定点医疗机构要全额退回，并被处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。执法人员裁量依据宽泛，定点医疗机构承担的行政处罚重。责令该定点医疗机构退回违规医保基金并给予违规违法医保基金1.3倍(39万元)行政处罚。

案例三：某定点零售药店违规将保健品纳入医保基金结算案

年3月，某医保局在现场检查中发现，某定点零售药店内销售经营许可范围外的保健品，将保健品纳入医保基金结算，共计30次，涉及违规金额1万元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，将核定的违规使用的医保基金1万元退回医保账户。

《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：

第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关责任人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构向参保人员提供医疗和药品服务，是医疗保障基金使用的主要环节。医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。我国现行法律条例规定了定点医药机构及其工作人员在基金使用过程中必须履行的义务。

案例一和案例二均属于医保部门查处的医疗机构违规使用医保基金的典型案例。医疗保障部门加强医保基金监管，通过各种检查，对定点医药机构医疗保障基金使用情况开展检查，对医疗机构分解住院、过度诊疗、超标准收费、串换药品等造成医保基金损失的违法行为，及时查处，追回医疗保障基金。督促医药机构更好地履行自己的职责，确保医疗保障基金的安全。

案例三是定点零售药店违规使用医保基金的典型案例。该定点零售药店存在串换药品，将不属于医保基金支付的药品，以保健品或其他商品串换为医保基金可支付的药品进行销售，并纳入医保基金结算，造成医保基金损失。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，合理合规合法地使用医保基金。

（记者李玲徐垒垒）

第一百一十六期供稿：东营市医疗保障局