裁判要旨

本案系责任保险合同纠纷，现虽无尸检报告和鉴定结论证明医方是否存在医疗过失，但原告与患方达成的医疗纠纷调解协议书可以作为索赔依据是双方特别约定的理赔模式，且保险合同属于合同范畴，合同条款的内容取决于当事人的意思自治，只要双方达成合意，没有合同无效之情形，其约定即有效力。因此，保险单的特别约定和保险条款均是保险合同的组成部分，对双方具有拘束力，原告的请求合法，应当支持。

案情简介

年1月13日，医院在被告某人寿保险公司购买了医疗责任保险，医院，保险期限从年1月16日零时起至年1月15日二十四时止，保险费元。《医疗责任保险单》中约定：医疗责任赔偿限额每人赔偿限额人民币20万元整。在保险单的特别约定条款中载明：1.每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书。……4.每次事故每人绝对免赔元或损失金额的5%，两者以高者为准。……6.本保单适用《医疗责任保险条款》，条款附后”。

《医疗责任保险条款》中约定：……第三条在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期内以及在承保区域内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。……第二十九条保险人赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（四）保险人认可的其他方式。……第三十二条发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细中列明的医疗责任每人赔偿限额。

年7月13日，患者王春兰因“反复咽喉部疼痛1年，复发伴加重1月”到医院入院治疗，初步诊断为“1.慢性咽炎2.桥本氏甲状腺炎”。7月21日，患者王春兰突然出现意识模糊、呼吸急促、呕吐等症状，后经原告抢救无效死亡。死亡原因为：急性溶血、多器官衰竭。死者亲属认为原告有医疗过失，要求赔偿，且不同意对死者进行尸检，导致医患纠纷。

7月24日，在某县卫计局、某县医疗纠纷人民调解委员会、某县某镇政府的主持下，原告（甲方）与死者家属（乙方）达成《医疗纠纷调解协议书》，约定：“双方就该患者死亡情况进行协商，在乙方不同意通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，甲方出于人道主义精神给予乙方家属适当经济补偿，经甲、乙双方协商，自愿达成如下协议：一、乙方直系亲属自愿放弃通过尸检明确死亡原因以及进行相关鉴定的权利，并愿意承担由此引起的任何风险。二、甲方给予乙方一次性补偿丧葬等费用元（玖万元整）。三、王春兰在住院期间缴纳的费用元全额退还给乙方，所欠的住院、抢救等费用元由甲方承担。……”。当天，原告向死者家属支付9万元现金，死者家属向其出具了收条。

年9月21日，对于原告提出的理赔申请，被告上级公司某省分公司作出《医疗责任保险拒赔通知书》，其主要内容为：“根据医疗责任保险条款第三条的相关规定，我公司XXX医院于－7－21医院（出险地点）发生的事故损失不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付，请予理解。”

某医院遂诉至法院，请求：1、被告给付保险赔偿款元；2、由被告承担全部诉讼费用。

法院观点

一审法院经审理认为，本案属于医疗责任保险纠纷，原、被告达成医疗责任保险合同的保险单、投保单、保险条款、批单是该保险合同不可分割的组成部分，原、被告均应遵照履行。虽然医疗责任保险条款第三条约定，保险公司承担保险责任的条件是原告的医务人员在诊疗护理工作中存在过失。但由于患者亲属不同意通过尸检鉴定死因，因此，原告医务人员是否存在医疗过失据现有证据本院无法界定。另根据原、被告达成的保险单特别约定第1条：“每次损失金额为0.5万元以上的事故，应该提供医疗事故技术鉴定报告，或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”。该特别约定中并没有明确要求医疗纠纷调解协议书必须建立在原告的过失责任鉴定结论基础上，且就本案医患纠纷调解协议而言也未排除原告存在过错，既然理赔条件之一是“或县医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书”，那么，被告即应据此约定理赔。诉讼中，原告拒绝鉴定不影响特别约定的效力。故原告按照医疗纠纷调解委员会的协议给患者亲属的补偿款属于被告保险公司的理赔范围。

故判决，被告根据医疗责任保险单的特别约定和医疗责任保险条款第三十二条的约定，向原告支付保险金元（－×5％）。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

分析要点

1、医疗纠纷人民调解委员会主持医患双方形成的医疗纠纷调解协议是医疗机构向保险公司索赔的依据。

司法部、卫生部、保监会司《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（发通﹝﹞5号）第七条中明确了“在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。”国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局发布的国卫医发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔〕42号）亦明确提出要切实把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据之一。

本案中，案涉医患纠纷是在医调会的主持下达成的调解协议，也是大调解机制下倡导的合法处理医患矛盾的途径。某医院在未经医疗责任鉴定前与患方达成调解协议，是因患方坚持不作鉴定，责任不医院。且调解协议的内容经医疗纠纷人民调解委员会确认，某医院已按协议履行完毕。原告以此调解协议书作为索赔依据符合规定。某人寿医院提供责医院没有提供责任认定依据拒赔，明显没有任何道理。

2、医疗责任保险条款属格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

医疗责任保险条款属格式条款，而特别约定是根据合同双方的具体情况对医疗责任保险条款内容的延伸和补充，也是该保险合同不可分割的组成部分，如果双方对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，被告仅仅适用保险条款的辩称观点与特别约定相悖，不应采信。在原告已提供了医疗纠纷调解协议书的情况下，被告拒赔，无事实与法律依据。

防范要点

1、鼓励医疗机构参加医疗责任保险，建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用。建议在保险合同中明确在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据，不应增加其他限制条件。

2、保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。形成医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。

3、医疗机构坚持“以病人为中心”，提高医疗质量，注重人文关怀，加强医患沟通，正确处理事前防范与事后调处的关系，通过分析典型医疗纠纷及其特点进行针对性改进，预防和减少医疗纠纷的发生。