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众所周知，病历是医疗行为的直接证据，它记录了患者病情的演变、治疗过程和医嘱执行情况。在法律上，病历不仅是医疗纠纷中的关键证据，也是评价医疗行为是否合规的重要依据。病历的规范性直接关系到医疗安全、患者权益保护，以及医疗机构的法律责任。

也正因此，在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制是一个重要的工作环节，根据《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，医疗机构及其医务人员有义务按规定填写并妥善保管病历资料。违反相关规定，医疗机构及其医务人员可能面临行政处罚，包括但不限于警告、罚款，甚至吊销执业许可证。

尽管国家持续发布各项政策，促进门诊病历记录规范化、标准化，但各地区门诊病历规范书写难的问题仍然普遍存在，尤其是对于一些中小心医疗机构，往往在侥幸心理下不按规定书写病历，并因此面临加重处罚！

如：杭州某区某口腔诊所，书写的多份病历资料上无医生签名，知情同意书上的日期也残缺不全。违反了《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等，已构成违法，最终给予以下行政处罚：1.警告；2.罚款人民币元。

福建永春某某诊所患者在治疗过程中，执法人员在现场及电子病历系统上均未找到三名患者的相关处方。经过对该诊所相关负责人的询问，确认该诊所未对这三名患者开具处方。该诊所的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定，给予该诊所警告，并处罚款人民币元整。

由此可见因病历书写不规范所引起的法律风险不容忽视。为帮大家提高病历管理意识，规避风险，以下几个易出错环节一定要牢记！

1、不按规定给归档病历签名

首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱也必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名，当然也不能“忘记签名”。

2、医疗行为记录错误

这就包括：遗漏书写；一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际不符；对某个医疗行为记录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应等。

3、擅自更改病历

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。同时，需要上级医师在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

那如何规避上述风险呢？在小编看来，一个好用的电子病历系统，就能大幅减少病历书写带来的问题。

如好医点门诊HIS系统，结合各医疗机构日常诊疗需求，打造了以“电子病历为核心”的医生工作站，对提高医生的工作效率和工作质量有着重要意义，通过采用“所见即所得”的录入模式，统一的格式和书写要求，多元的集成功能，完善的病历模版，协助医生提高病历质量。

1.满足医生基本工作需求，包含西医、中医、口腔、医美等专业电子病历模板，帮助医生快速开具处方；

2.集病历书写、浏览、打印、医嘱管理、查询统计为一体，实现病历无纸化书写；

3.提供各种标准化模板与自定义模板，医生直接勾选或输入，大幅提升工作效率与质量；

4.界面简洁，模块清晰，功能完整，医生操作便捷易上手；

5.实现病历数据集成，在保障信息安全前提下，促进患者信息有效共享。

除此以外，基于医疗机构HIS系统建设需求，好医点门诊HIS系统面向医疗机构的一体化云基础解决方案，以医疗机构实际应用需求为主，将医疗机构所有诊疗业务功能归集到一个系统平台上，打造了集在线预约、医生门诊、医保结算、配药发药、经营分析等功能为一体的“轻资产”医疗信息化建设路线，帮助机构提升诊疗效率和服务水平、降低运营成本。