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人人都难以避免犯错，何况是在医疗这一复杂、不确定性高的过程中，预期之外的事件常有发生。正如现代管理学之父彼得·德鲁克所说，医院是所有组织中流程是最复杂的，被视为最不安全的地方之一。

「作为一家诊疗医院，一些小隐患就有大概率形成不良事件。」医院质控管理人员张林（化名）对健康界表示，所以在医疗质量安全管理工作中，需要通过不良事件上报，去发现造成错误的过程和原因，从而不断对制度进行完善。

近年来，国家卫生健康委建立并持续完善不良事件信息采集、记录和报告相关制度，加强相关信息的收集分析与反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。并于年起，连续4年将提高医疗质量安全不良事件报告率作为国家医疗质量安全改进目标之一，指导行业聚焦不良事件报告和管理工作。但与国际先进水平相比，目前仍然存在不良事件报告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等问题。