医享网分享：
1、先看这张处方2、事件回放据安徽商报消息：淮南大通区4岁小男孩高煜洋在家发烧，4月27日被家人医院治疗，不料医生吊水后口吐白沫呼吸停止，经紧急抢救无效死亡，家人痛不欲生。
医院出具的《关于患儿高煜洋医疗纠纷的情况说明》介绍：「年4月27日上午9时许，患儿因『发热胸痛两天』为主诉来我院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴安（肌松药）当成化痰药（安溴索）开出……
中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴安的液体)，随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。」
3、医疗事故技术鉴定书4月29日，媒体曝光“4医院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为：
1.医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；
2.药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药；
3.护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务；
4.维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。
鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。
4、处方分析1.医师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，未选用淡绿色儿科专用处方、未注明临床诊断、单张处方超过5种药品（11种）、书写不规范且字迹难以辨认。
2.药师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，审核、调配、核对、发药栏目无药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。
该处方不是一般意义上的“不规范”处方，不仅存在“未注明临床诊断”严重问题，而且含“高警示药品”维库溴铵，药师本应拒绝调剂。
肌松药与化痰药搞混?给药差错谁之过医享君有话说
「淮南四岁幼儿感冒发烧输液身亡系当事医生开错药」。站友留言：果真如报道中所言，这个造成严重后果的错误有些离谱：医生开错药，药师调配、发药环节没有发现？还有护士输液也不核对吗？
开具处方、药师调配处方、护士配药等几个环节都出了问题，医院的管理极其混乱，也许这只是冰山一角。
医院是一个团队，团队的每个环节都很重要，不管哪个环节出了问题都会影响到团队。
图文来自网络
编辑：May
赞赏
