作者：吴怀英（医院）

审核：王玉兰（医院）

转自：SIFIC感染科普笔记

年依然是不平凡的一年，全球新冠病例破亿，我国也是小范围疫情出现多点暴发。武汉保卫战胜利后，自去年10月11医院出现感染聚集病例至今，先后在新疆喀什发现无症状感染者，随后天津、安徽、上海、内蒙古、北京、成都、安徽、河北、沈阳、大连、黑龙江、吉林等地出现本土病例及感染聚集病例。

春节临近返工回乡、学生放假、走亲访友，聚会聚餐，感染风险加大

1医院在门把手上检出新冠病毒核酸阳性样本；普陀一企业进口冻红虾的外包装等样本上核酸检测阳性；天津一批美国进口啤酒外包装核酸检测呈阳性；可见新冠病毒传播的多途经和复杂性，因此，内外同防、医患同防、人物同防，关口前移尤为重要。全国多地出现本土病例，给当地的疫情防控工作带来巨大的压力，特别是即将来临的传统节日春节，走亲访友、放假返乡，聚会聚餐，更加大了感染风险。

经历了一年多的新冠疫情，人们已经产生松懈、麻痹思想，为了克服群众对防疫的厌战、松懈心理，国务院先后派出督导组进行督导；国务院联防联控机制颁发了一系列文件，要求各地建立联防联控督导组，督导新冠防控工作，我省率先建立了省疫情防控督导组，对疫情防控漏洞再督导再排查，把感染隐患降到最低，为建党周年添彩。本人作为省督导组成员之一，谈谈有效督导的几点思考，与大家共勉。

思考一：熟悉国家卫健委等相关文件精神，知责于心，履责于行：

国家疫情防控文件要求各地建立督导组，督导检查疫情防控工作，目的就是帮助医疗机构检验所制定的防控方案、制度、流程、应急预案等是否符合医疗机构实际情况，是否具有可操作性；发现隐患，及时整改，防止感染病例发生。

督导组综合实力是从容应对各种挑战与考验的深厚底气，也是发现感染隐患所具备的能力，所以督导组的成员要认真学习领会相关文件精神，知责于心、担责于身、履责于行，把国家相关防控文件要求落地、落实、落细，不断提高政治判断力、领悟力、执行力。

下面是近期国家卫健委对督导工作的相关文件

1.《关于进一步加强新冠肺炎疫情防控有关工作的通知》联防联控机制医疗发()号：

加强医疗机构日常监管。

各级卫生健康行政部门要切实转变工作作风，认真履行监管职责，进一步加强对辖区内发热门诊、医院感染防控工作的监督管理。对各医疗机构相关工作情况要底数清、情况明。要经常赴医疗机构了解疫情防控工作开展情况，定期组织开展辖区内发热门诊、医院、医院感染防控等工作专项调研，开展疫情防控特别是院感风险排查，及时发现医疗机构在疫情防控工作中存在的风险隐患，发现问题立行立改，不得对问题视而不见或以任何理由进行拖延。

近期，各地要集中组织开展发热门诊、医院和院感防控专项排查，对条件不具备、制度不完善、责任不落实、措施不到位的立即整改。对于疫情防控职责落实不到位的，造成不良后果的，由有关部门根据管理权限对相关责任人进行问贵。

2.《关于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》联防联控机制综发()号

（1）建立感染防控巡查整改机制。

医疗机构要建立感染防控巡查整改制度，定期对各科室各部门进行巡查，查找梳理风险隐患，建立问题台账，销项落实整改措施。医疗机构主要负责人要每季度召开办公会，分管院感工作负责人每月召开专题会，专门研究感染防控巡查整改情况，及时解决问题，并将巡查结果纳入对科室及人员的评价考核。加强感控管理部门专职人员配备，各科室指定专人负责本科室感控工作，统一接受感控管理部门业务指导，定期自查整改。

（2）强化质量控制和监督管理

地方卫生健康行政部门要落实行业监管责任，坚决杜绝形式主义、官僚主义，发挥质控中心或专业组织作用，加强辖区内医疗机构感染防控管理的质量控制，并开展医疗机构之间的互查机制，及时发现隐患漏洞，持续质量改进。对于因管理不到位或者责任心问题导致的医疗机构内感染事件，要坚决严肃查处，追究相关人员的责任。

3.《关于发挥医疗机构哨点作用做好常态化疫情防控工作的通知》（联防联控机制综发〔〕号）

加强“哨点”监管，严格责任倒查制度

各地要加强对医疗机构的指导和监督，特别是针对具有“哨点”性质的医疗机构要开展定期检查和随机暗访，督促落实各项措施，确保“哨点”的敏感性，坚决防止因职责落实不力导致的疫情扩散。各地要进一步加强新冠病毒核酸检测管理，将上述通过“哨点”发现的人员纳入“应检尽检”范围。在确认核酸检测结果为阴性后，要及时解除管控措施，将“健康码”调整回正常状态。各“哨点”落实检测、登记、报告、引导等措施不力，导致“应检未检”的，开展责任倒查，依法依规对相关机构和责任人追究责任。

4.国家卫生健康委基层司《关于进一步做好冬春季新冠肺炎疫情防控有关工作的通知》（国卫基层公卫便函〔〕2号）

各地要进一步加强对基层医疗卫生机构在冬春季疫情防控中做好相关工作的领导，要切实关心关爱基层人员，争取调动上级资源充实加强基层一线力量。要及时开展指导和组织督导，确保各项工作措施落地落细落实，切实使基层医疗卫生机构发挥疫情防控的监测预警作用，在城乡社区筑牢疫情防控第一道防线。

5.《关于保障群众基本就医需求并做好医疗机构感染防控工作的通知》（联防联控机制医疗发〔〕25号）

加强现场指导和督导检查

地方卫生健康行政部门要强化日常监管，要求医疗机构做好医疗服务，不得以等待核酸检测结果、开展感染防控等为由，延误患者治疗或推诿拖延。对群众反映基本就医需求不能得到满足的情况，要及时进行核查，造成严重后果的，要追究相关医疗机构和人员的责任。同时，各级感控质控中心、院感专家组要为医疗机构做好感染防控提供技术指导，加强人员培训和现场指导，提高医疗机构和医务人员感控意识和能力水平。

思考二：综合业务能力是落实有效督导的保障

很多医疗机构抱怨，今天这个“专家”来检查这样说，明天那个“专家”来检查又那样说，让被检查单位无所适从，诸如此类，只有一声叹息。

话说督导组也是由行政、医疗、院感、预防等不同专业人员临时组队参与，确实给被督导单位带来很多无奈，越是只懂点皮毛的“砖家”越大胆，什么都敢说，比如不评估风险就要求过渡病室必须是三级防护，卫生间必须放置手消毒剂。这样的督导带来的后果是医疗机构无所适从；也让医疗机构产生抵触督导组检查。

“专家”反馈要求过渡病室必须是三级防护、卫生间必须放置手消毒剂问题，是否了解感控基本原则和相关文件要求？低风险区，设置过渡病室目的是收住核酸结果未出来，并经过流行病学排查的患者，且没有产生气溶胶的操作，有必要执行三级防护吗？这种情况属于过度防护，造成不必要的资源浪费，增加医疗成本支出，增加医疗废物处理费用；影响医护人员舒适性和操作灵活性。卫生间也没必要放置手消毒剂，因为进入卫生间如厕人员手部有可能沾染尿液等有机物，手部有可见有机物手消毒剂消毒效果是大打折扣的，再者肠道病毒对酒精成分为主的手消毒剂也是没效果的，最重要的是卫生间洗手池要放置洗手液+流水洗手才是王道。

督导“专家”反馈问题：“医院登记个人信息使用同一支笔，存在病毒传播风险”：如果登记每个患者换一支笔，不现实，难落实！

每次登记前后进行手卫生，必要时对使用中的笔定期擦拭消毒，不就降低传播风险了。

所以说督导专家组的综合业务能力是落实有效督导的保障。

思考三：有效沟通是落实有效督导的保障

要想被督导单位认同反馈的问题，这就需要督导组成员在现场督导时做好解释沟通，允许被督导单位主动参与问题和感染隐患的讨论；并告知为什么这样做的目的与意义，才能被认同，也利于被督导单位对问题的主动改进。

我常常对被督导单位说，我们是一条绳上的蚂蚱，我们的目标是一致的：不发生新冠肺炎传播，新冠是我们共同的敌人，如果不能及时发现感染隐患，感染真的发生了，追查的过程有纰漏，没有一个赢家，还可能被敲掉饭碗。

注意沟通方式方法，不要颐气指使狐假虎威，不要上来就反馈防护不到位、培训不到位的说教；要和被督导医疗机构共同找准症结，现场进行专业指导。告诉他们防护用品不是穿的越多越好，消毒液浓度也不是越高越好，消毒范围也不是越大越好，讲清道理取得配合。边督导、边培训、边指导、边整改；做到合理防护，精准管控，才能达到有效督导。

思考四：抓住核心问题，使点上问题扩大到面上管理

医疗机构防控新冠病毒感染的重点是首诊负责制，使有风险的就诊者必须落实闭环管理。在督导过程中发现有些医疗机构在预检分诊时，体温超过38℃的发热患者不知去向，没有核酸检测，没有交接登记，没有做到首诊负责制，没有落实发热患者闭环管理。所以发现这类核心问题要和被督导单位沟通，压实个人、部门、单位责任，层层落实责任，人人践行防控措施。

医疗机构根据这种点上问题分析，落实到面上、系统管理，加强制度建设，堵塞漏洞；加强对发热，伴有咳嗽、味觉嗅觉减退或丧失、有流行病学史等患者的就诊者管理；加强对发热门诊、预检分诊、门急诊等岗位医务人员的培训，让大家熟知处置流程及制度要求，知行合一，防患于未然。

思考五：提醒医疗机构的顶层要重视院感人员配置

院感专职人员的配置，反映出医疗机构顶层管理者对院感工作的重视程度，院感人员配比不足就不能全方位、全流程监督检查疫情防控过程中存在的漏洞。对部分医疗机构院感专职人员配置不到位，督导组用事实、法规提醒医疗机构领导明白院感事件一旦发生，一失皆无。

相关法规对院感管理及院感专职人员配置要求：

在年《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函〔〕号文件就指出，各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人，院感问题不是技术问题是责任问题。

地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。

《医院感染监测规范》（年）要求张床位配置一名院感专职人员，《医院感染管理办法》要求院感涵盖医疗、护理、预防、微生物、药学等专业参与，办法罚则部分规定了对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分规定。

说来说去，院感发生问题直接关系到医疗机构顶层领导者的位子帽子，医院新冠病毒肺炎感染事件等，所以医疗机构领导必须认清形式，前车之鉴，后事之师。在疫情当下提高政治认知政治站位，贯彻执行党中央国务院生命至上，以人民为中心的多屏障疫情防控理念，按规范要求配置院感专职人员，让足够的院感专职人员冲锋陷阵，为医疗机构安全保驾护航。

百年未遇的新冠疫情是对人类的大考，更是对执政能力、医疗机构应对能力、管理能力，以及院感防控能力的大考，当然也是新冠防控督导组的大考。督导组要达到对医疗机构新冠防控的有效督导，必须打铁需要自身硬，掌握国家法律法规、省市相关文件要求；善于沟通，高调做事，低调做人，掌握原则，抓住核心问题；将现场督导与追踪检查、查阅资料与明察暗访相结合。

俗话说：旁观者清，督导组要站在专业角度敏锐识别可能存在的风险与隐患，帮助被督导的医疗机构堵塞漏洞，防微杜渐。

文中/封面图片来自网络