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医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。

01

医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（四）不符合临床诊疗规范的操作；

（五）可能引起患者额外经济损失的事件；

（六）医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（八）医院带来信誉等各种损失的事件；

（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

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医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

03

所报告医疗安全（不良）事件的名称

信息传递错误

1.医师判定意见；.护理判定意见；3.医技判定意见；4.口头医嘱；5.书面医嘱；6.其它方式；7.口头医嘱传递；8.书面医嘱传递；9.其它方式传递；10.其它信息与传递。

药品管理

药品准备错误

药品用法：1.皮下注射；.肌肉注射；3.静脉注射；4.动脉注射；5.周围静脉滴注；6.中心周围静脉滴注；7.外用；8.口服；9.直肠内用药；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它用法；

调配与管理：1.内服药调配与管理；.外用药调配与管理；3.注射药调配与管理；4.血液制剂管理；5.其它。

种类：1.抗肿瘤（细胞毒化）制剂；.血液制剂；3.循环制剂；4.制剂；5.抗菌制剂；6.抗癫痫制剂；7.镇静制剂；8.麻醉制剂；9.其它。

输血：1.输血前检查；.放射线照射；3.实施输血。

手术：1.开颅.开胸3.开腹4.四肢5.内窥镜下6.眼耳鼻7.口腔8.其它

麻醉：1.局部麻醉.全身吸入麻醉3.静脉全身麻醉4.脊髓与硬膜外麻醉5.全身吸入+静脉全身麻醉6.其它

产科：1.人工流产.其它

其它处置：1.血液净化.放射线治疗3.化学治疗4.康复治疗5.针灸按摩6.其它

导管插入：1.中心静脉导管插入.周围静脉导管插入3.动脉导管插入4.静脉导管插入5.支气管导管插入6.导尿管插入7.导管插入8.腹腔导管插入9.膀胱造痿导管10.血液净化回路导管11.脑室引流导管插入1.其它

急救处置：1.气管插管.气管切开3.心脏除颤4.胸外心脏按摩5.创伤处置6.其它

诊疗：1.门诊.急诊3.住院4.健康检查5.其它

医疗设施/设备：1.人工呼吸机.氧气吸入装置3.主动脉反博装置4.净化装置5.内窥镜6.电刀7.输血器（加压泵）8.输液泵9.注射泵10.除颤装置11.心电图仪1.超声诊断装置13.吸引装置14.电疗装置15.康复治疗装置16.超声聚焦治疗装置17.热疗装置18.放射线治疗装置19.监护仪0.床边电解质/生化检测装置1.血气分析装置.其它医疗装置

导管/介入：1.中心静脉导管.周围静脉导管3.动脉导管4.静脉导管5.血管内介入6.神经系统血管介入7.腹腔脏器血管内介入8.肾脏血管内介入9.四肢血管内介入10.其它

口腔：1.口腔义齿.根管治疗3.口腔填充物4.其它

标本采集：1.血标本.尿标本3.便标本4.痰标本5.体液标本6.其它标本

检查：1.心电图检查.超声波检查3.脑电图检查4.负荷运动检查5.肌电图检查6.肺功能检查7.电生理检查8.其它检查

内窥镜：1.上消化道内窥镜.下消化道内窥镜3.呼吸道内窥镜4.尿道内窥镜5.腹腔内窥镜6.胸腔内窥镜7.关节内窥镜8.其它内窥镜

医学影像：1.X线透视.一般摄影3.断层摄影4.CT5.MRI6.血管造影7.上消化道造影8.下消化道造影9.泌尿系统造影10.其它

功能检查：1.眼科检查.耳鼻咽喉检查3.口腔检查4.其它

检查：1.普通体格检查.核医学检查3.糖耐量检查4.病理检查5.其它

护理：1.气管内吸痰.口鼻腔吸痰3.翻身4.清扫床单位5.测体温6.更衣7.排尿8.排便9.康复活动10.搬运、转运11.沐浴1.其它

进食：1.经口进食.经胃管道进食3.经造瘘管道进食4.其它方式

其它情况：1.院内活动.离院不归3.轮椅4.平车5.患者、物品搬运6.电梯7.自动扶梯8.放射防护9.其它

诊疗记录文件：1.医师记录文件.护理记录文件3.影像记录文件4.营养记录文件5.康复记录文件6.出院与随访记录文件7.患者知情同意记录文件8.患者授权委托记录文件9.病危、病重、死亡通知10.住院病历11.门诊病历1.急诊病历13.留观病历14.其它记录文件

诊疗常规/指南/操作规程：1.有，但未执行.有，过时未更新3.有，更新未培训4.未建立5.其它

04

所报告医疗安全（不良）事件的

主要情况

a信息传递与接受

1)正确信息，传递与接受错误)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式

b治疗

1)患者选择错误)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误

c方法/技术

1)遗忘，未治疗)中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽1)其它

d药品调剂分发

1)多给药)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误1)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误0)数量错误1)违规调剂)其它3)与说明书不一致4)发药时错误告知患者5)过期药品6)血液制剂ABO不符合7)其它错误8)异物混入9)细菌污染30)混合错误31)包装破损3)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误

e输血

1)输血前检验项目未执行)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它

f器械使用

1)设置错误)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测1)违反操作规程13)其它

g导管操作

1)静点滴漏/渗)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它

h医学技术检查

1)检查人员无资质)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失1)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备0)图像编码错误1)信息记录错误)记录信息丢失3)计算机系统故障4)结果传递错误5)结果报告丢失6)结果未报告7)造影剂过敏反应8)患者病情意外变化9)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制3)其它

i基础护理

1)摔倒)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知1)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取

15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品?忘服?忘注射?自带药品用完?带药未告知医师?其它0)患者自动出院1)患者自行留宿院外)未告知院方的其它行动

j营养与饮食

1)饮食类别错误)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它

k物品运送

1)延迟)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它

l放射安全

1)放射线泄漏)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它

m诊疗记录

1)诊疗记录丢失)应记录而未记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资质人员书写记录6)其它

n知情同意

1)知情告知不准确)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它

o设备设施

1)停止运行)故障3)损坏4)违规操作5)其它

05

医疗安全（不良）事件报告的原则

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[00]06号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性（自愿性）和非处罚性的特点。

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